Как создать протокол гастроскопии образец Скачать.
Протокол гастроскопии
Пациент: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.05.1975
Дата проведения исследования: 30.08.2024
Врач-гастроэнтеролог: Смирнова Анна Викторовна
Медицинское учреждение: Клиника "Здоровье"
Номер медицинской карты: 12345678
1. Показания к гастроскопии:
Пациент обратился с жалобами на:
- Постоянные боли в верхней части живота, особенно после приема пищи
- Тошноту и рвоту
- Изжогу, не поддающуюся лечению
- Потерю аппетита
2. Предварительная подготовка:
Пациенту было рекомендовано:
- Воздержание от еды и питья в течение 8 часов до исследования
- Прекращение приема антикоагулянтов и других медикаментов, которые могут повлиять на результаты исследования (по указанию врача)
- Прохождение предварительного обследования и анализов для исключения противопоказаний
- Методика: Гастроскопия (фиброгастроскопия)
- Инструмент: Фиброгастроскоп модели XYZ, производства компании ABC
- Анестезия: Местная анестезия с использованием спрея лидокаина
Пациент был установлен в горизонтальное положение на левом боку. В ротовую полость введен фиброгастроскоп после предварительного местного обезболивания. Обследование проводилось в спокойной обстановке. В ходе процедуры, с помощью эндоскопа осмотрены следующие отделы:
- Ротовая полость: без видимых патологий, слизистая розовая, чистая.
- Глотка: слизистая без воспалений и опухолей.
- Пищевод: слизистая не изменена, в просвете не обнаружено инородных тел или опухолевых образований.
- Желудок: слизистая желудка розовая, местами наблюдаются гиперемированные участки, которые могут свидетельствовать о хроническом гастрите. На передней стенке обнаружены язвы размером до 5 мм, с неравномерными краями и покрытыми некротическими массами. В пилорическом отделе выявлены признаки стеноза, что затрудняет эвакуацию содержимого.
- Двенадцатиперстная кишка: слизистая без видимых изменений.
- Хронический гастрит
- Язвенная болезнь желудка
- Признаки пилорического стеноза
- Необходимость проведения дополнительных исследований (биопсия язвенных образований для гистологического анализа)
- Консультация с врачом-гастроэнтерологом для назначения лечения
- Диетотерапия с соблюдением щадящей диеты
- Контрольное обследование через 4-6 недель
Биопсия взята из язвенного образования в желудке для последующего гистологического анализа. Результаты будут предоставлены отдельно после анализа.
8. Подпись врача:
Смирнова Анна Викторовна
Врач-гастроэнтеролог
Подпись: ____________
Дата: 30.08.2024
Примечание: Все рекомендации и заключения требуют согласования с лечащим врачом и последующего медицинского контроля.
Вложения
Последнее редактирование модератором: