Как создать, образец выписки из амбулаторной карты образец? Скачать.
Образец выписки из амбулаторной карты:
Название медицинского учреждения:
ГБУЗ "Городская поликлиника № X"
Адрес: ул. Ленина, д. 123, г. Москва, Россия
Телефон: +7 (495) 123-45-67
Выписка из амбулаторной карты пациента
- Фамилия, имя, отчество пациента: Иванов Иван Иванович
- Дата рождения: 15.05.1980
- Адрес проживания: ул. Советская, д. 45, кв. 10, г. Москва
- Пол: Мужской
- Номер амбулаторной карты: 123456
- Дата обращения: 05.09.2024
Боли в области поясницы, усиливающиеся при физической нагрузке, периодические головные боли, общая слабость.
Анамнез заболевания:
Пациент указывает на наличие болей в поясничной области на протяжении 3 месяцев. До этого подобных жалоб не было. Боли усиливаются при физической активности, уменьшение боли при отдыхе. Также пациент отмечает головные боли, усиливающиеся в вечернее время, и общую слабость.
Анамнез жизни:
Пациент страдает гипертонией на протяжении последних 5 лет, принимает гипотензивные препараты по назначению врача. Аллергические реакции и хронические заболевания со слов пациента отсутствуют.
Объективное состояние на момент осмотра:
Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела: 36,7°C
Артериальное давление: 140/90 мм рт. ст.
Частота сердечных сокращений: 80 уд/мин.
Частота дыхания: 18 в минуту.
Кожа и слизистые оболочки чистые, без патологий.
Перкуторно: в лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечные тоны ясные, ритмичные.
Пальпация поясничной области - болезненна.
Диагноз:
Основной: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, обострение.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадии.
Рекомендации и лечение:
- Постельный режим на 3-5 дней.
- Нестероидные противовоспалительные средства: Ибупрофен 400 мг 2 раза в день.
- Местное лечение: мазь "Фастум-гель" 2 раза в день на болезненные участки.
- Обезболивающие препараты по требованию: Анальгин 500 мг 1-2 раза в день.
- Физиотерапия: назначить через 5 дней после купирования болевого синдрома (магнитотерапия).
- Контроль АД ежедневно, при необходимости корректировка антигипертензивной терапии.
Врач, проводивший осмотр:
Терапевт: Петров Петр Петрович
Подпись: ___________
Подпись пациента: ___________
Этот образец является примером структуры выписки, её содержание может варьироваться в зависимости от диагноза, жалоб и лечения пациента.
Вложения
Последнее редактирование модератором: