Как создать, образец отчета врача невролога? Скачать.
Отчет врача невролога
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Пол: Мужской
Дата обращения: 10.10.2024
Направление: Поликлиника №3, врач терапевт
I. Жалобы пациента:
- Головные боли (периодические, интенсивностью 6-7 из 10, локализация – височные области, иррадиирующие в затылок).
- Головокружение (эпизоды 2-3 раза в неделю, сопровождающиеся тошнотой).
- Слабость в левой руке (на протяжении 2 месяцев, прогрессирующая).
- Нарушение сна (проблемы с засыпанием, частые пробуждения).
II. История заболевания:
Пациент отмечает, что головные боли начались около 6 месяцев назад, без явных триггеров. Боли носят пульсирующий характер, усиливаются при физической нагрузке и стрессе. Головокружение возникло одновременно с головными болями. Слабость в левой руке появилась после недавнего перенесенного стресса на работе.Состояние пациента не улучшалось после приема безрецептурных анальгетиков. Наблюдались также периодические приступы тошноты. Пациент также сообщал о нарушениях сна, на фоне чего возникло состояние тревожности.
III. Анамнез жизни:
- Семейный анамнез: Отец – гипертония, мать – инсульт в 70 лет.
- Аллергический анамнез: Аллергия на пенициллин.
- Патологический анамнез: В анамнезе у пациента – гипертония (лечится амлодипином), остеохондроз шейного отдела позвоночника.
- Социальный анамнез: Не курит, алкоголь – умеренно (раз в неделю).
IV. Объективное обследование:
- Общее состояние: Удовлетворительное.
- Состояние сознания: Ясное.
- Витальные функции:
- Давление: 140/90 мм рт. ст.
- Пульс: 78 уд./мин.
- Температура: 36.6 °C.
- Неврологический статус:
- Тонус мышц: Левосторонняя гипотония.
- Силы: Слабость в левой руке (3/5 по шкале Бартела).
- Рефлексы: Симметричные, но снижены на левой стороне (наколенники и ахилловые рефлексы).
- Чувствительность: Снижение чувствительности в левой верхней конечности (глубокая и поверхностная чувствительность).
- Координация: Нарушена (проба Ромберга положительная).
- Тесты на ментальные функции: Небольшие нарушения памяти, бдительность сохранена.
V. Инструментальные исследования:
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы:
- Наличие небольшого ишемического очага в правом полушарии, сопутствующий отек.
- Электроэнцефалограмма (ЭЭГ):
- Нормальная активность, но с признаками нестабильности.
- Ультразвуковая допплерография сосудов шеи:
- Нормальный кровоток в позвоночных артериях, незначительное сужение сонной артерии.
VI. Заключение и рекомендации:
Диагноз: Ишемический инсульт правого полушария (в стадии восстановления), вторичные головные боли, остеохондроз шейного отдела.Лечение:
- Назначить антиплателетарные препараты (аспирин).
- Назначить препараты для улучшения мозгового кровообращения (пирацетам).
- Рекомендовать физиотерапию и занятия ЛФК (лечебная физкультура) для восстановления сил левой руки.
- Провести консультацию психотерапевта для решения вопросов тревожности и нарушения сна.
Подпись врача:
Ф.И.О. врача: Петрова Светлана АлександровнаДолжность: Врач-невролог
Дата составления отчета: 10.10.2024
Вложения
Последнее редактирование модератором:
