Как составить заключение врача терапевта для операции образец
Заключение врача терапевта для проведения операции
Ф.И.О. пациента: [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения: [Дата рождения пациента]
Пол: [М/Ж]
Адрес проживания: [Адрес пациента]
Полис ОМС: [Номер полиса ОМС]
Дата обследования: [Дата обследования]
Ф.И.О. врача терапевта: [Фамилия Имя Отчество]
Место работы: [Название медицинского учреждения]
Подпись врача: ________________
М.П. (если применимо)
Заключение терапевта
На основании проведенного клинического обследования, лабораторных исследований и инструментальных методов диагностики, сообщаю следующее:
- Общее состояние пациента: Пациент находится в [хорошем/удовлетворительном/состоянии средней тяжести/тяжелом] состоянии. Жалобы на [указать основные жалобы, если имеются]. Общее состояние [упоминается состояние сознания, активности, наличие болей и т.д.].
- Анамнез: [Краткое резюме анамнеза, включая основное заболевание, симптомы, длительность заболевания, перенесенные ранее операции и заболевания, текущие хронические заболевания и терапия, которую пациент получает.]
- Объективное обследование: При осмотре отмечено: [описать результаты физикального осмотра: состояние кожи, работа органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, живот и т.д.]. В частности, [упомянуть выявленные патологические изменения, если таковые имеются].
- Лабораторные и инструментальные исследования:
- Анализы крови: [Результаты общего анализа крови, биохимии, коагулограммы и другие важные данные].
- Анализы мочи: [Результаты общего анализа мочи].
- ЭКГ: [Результаты электрокардиограммы].
- УЗИ (если применимо): [Результаты ультразвукового исследования].
- Рентген/КТ/МРТ (если применимо): [Результаты радиологических исследований].
- Заключение: На основании вышеуказанного обследования, состояние пациента позволяет [провести/отложить/ограничить] планируемое оперативное вмешательство. Риски, связанные с проведением операции, [указать уровень риска, если применимо: минимальны/умеренные/высокие] в связи с [обозначить специфические состояния пациента, которые могут повлиять на проведение операции, если есть].
- Рекомендации:
- [Указать необходимые предварительные мероприятия, если они требуются, например, подготовка, диета, отмена/коррекция медикаментозной терапии].
- [Рекомендации по послеоперационному уходу, если применимо].
- [Рекомендации по профилактике возможных осложнений].
- Заключение по поводу оперативного вмешательства: Пациент может быть подготовлен к операции, [если это применимо, перечислить предстоящие шаги подготовки]. Необходимо обеспечить [описать особенности, которые необходимо учесть во время и после операции].
Подпись врача: ________________
Ф.И.О. врача: [Фамилия Имя Отчество]
М.П. (если применимо)
Это примерный шаблон заключения врача терапевта. В реальной практике могут быть добавлены или убраны отдельные пункты в зависимости от специфики медицинского случая и требований учреждения.