Как составить заключение врача психиатра образец
Заключение врача-психиатра
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.03.1980
Пол: Мужской
Адрес: ул. Примерная, д. 5, кв. 10, г. Москва, Россия
Дата обследования: 26.08.2024
1. Цель обращения:
Пациент обратился с жалобами на частые перепады настроения, хроническую усталость, бессонницу и трудности в сосредоточении. На основании жалоб и истории болезни необходимо провести психиатрическое обследование для постановки диагноза и определения тактики лечения.
2. История болезни:
Пациент отмечает, что симптомы начались примерно 6 месяцев назад. В течение этого времени наблюдается ухудшение общего состояния: сниженное настроение, раздражительность, тревожность, проблемы со сном (бессонница, частые пробуждения), а также снижение работоспособности и социальной активности. В анамнезе отмечаются эпизоды депрессивных состояний в прошлом, лечение в связи с которыми не проводилось.
Семейный анамнез: в семье пациент имеет историю психических заболеваний — мать страдала от депрессивного расстройства, отец имел диагноз шизофрении.
3. Психическое состояние при обследовании:
Пациент находится в состоянии выраженного эмоционального напряжения, его настроение варьируется от подавленного до раздражительного. Контакт с пациентом затруднен, он демонстрирует признаки психомоторного возбуждения. Состояние сознания ясное, но эмоционально окрашено. Мысли логичны, но выражены с повышенной тревожностью. Психомоторные функции в пределах нормы, однако пациент жалуется на ощущение постоянного внутреннего напряжения и трудности в сосредоточении.
Внимание и память нарушены, что проявляется в трудностях при выполнении сложных заданий и проблемах с концентрацией. Обращает на себя внимание наличие руминативных (навязчивых) мыслей и постоянное беспокойство о будущем.
4. Диагноз:
На основании собранных данных и проведенного обследования пациенту установлен диагноз:
- Депрессивное расстройство средней тяжести (F33.1)
- Тревожное расстройство (F41.1)
- Медикаментозное лечение: Рекомендуется назначение антидепрессантов из группы СИОЗС (например, сертралин) и, при необходимости, анксиолитиков для купирования выраженной тревожности. Режим приема и дозировку определить на основании индивидуальной оценки и реакции на лечение.
- Психотерапия: Рекомендуется курс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для работы с негативными мыслями и эмоциональными проблемами. Регулярные сеансы с психотерапевтом помогут пациенту разработать стратегии для управления симптомами и повышения качества жизни.
- Изменение образа жизни: Рекомендовано улучшение режима сна, регулярные физические нагрузки, сбалансированное питание и снижение уровня стресса. Также полезно вести дневник настроения и стресса для лучшего понимания своих состояний.
- Контроль и мониторинг: Необходим регулярный контроль состояния пациента с повторными визитами к врачу-психиатру для оценки эффективности лечения и корректировки терапии при необходимости.
При соблюдении рекомендованного лечения и проведении психотерапии прогноз может быть благоприятным. При своевременном обращении и регулярном лечении возможно значительное улучшение состояния и возвращение пациента к нормальной жизни.
7. Заключение:
Пациенту предоставлены все необходимые рекомендации и предписания по лечению. Важно следовать плану и обращаться за медицинской помощью в случае появления новых симптомов или ухудшения состояния.
Подпись врача-психиатра: ______________________
Ф.И.О. врача: Смирнова Ольга Александровна
Место работы: Городская психиатрическая больница № 1
Дата: 27.08.2024
Этот образец служит лишь примером, и в реальных случаях заключение будет содержать индивидуализированную информацию в зависимости от состояния пациента.
