Заключение врача образец

Как написать заключение врача образец​

Заключение врача — это важный медицинский документ, который содержит итоговые результаты обследования пациента и рекомендации по дальнейшему лечению. Оно должно быть структурированным, ясным и основанным на фактических данных. Вот пример подробного заключения врача:

Заключение врача

Пациент: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 15.06.1980

Пол: Мужской

Дата обследования: 25.08.2024

Медицинское учреждение: Городская клиническая больница №1

Специалист: Врач-терапевт Петрова Мария Александровна

Жалобы пациента: Пациент обращается с жалобами на:

• Постоянную боль в области грудной клетки, усиливающуюся при физической нагрузке.
• Одышку при минимальных физических нагрузках.
• Общую слабость и утомляемость.

История болезни: Пациент отмечает, что симптомы появились около 3 месяцев назад. За это время были проведены консультации у кардиолога и пульмонолога, однако улучшения не наступило. Случаев обострения в анамнезе нет. Пациенту ранее не проводились операции. Вредные привычки отсутствуют. Аллергические реакции на лекарства не отмечены.

Объективное обследование: При осмотре выявлено:

• Средний рост и масса тела.
• Бледность кожных покровов.
• Увеличение частоты сердечных сокращений до 92 уд./мин.
• Аускультация легких: хрипы и жесткое дыхание в нижних долях обоих легких.
• Перкуторный звук в области основания легких притуплен.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышенный уровень СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина, умеренное повышение уровня холестерина.
3. Электрокардиография (ЭКГ): синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка.
4. Рентгенография органов грудной клетки: признаки интерстициального отека, возможное изменение структуры легочной ткани.

Диагноз:

1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), стадия 1.
2. Кардиосклероз постинфарктный.
3. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

Рекомендации:

1. Продолжить терапию по назначению кардиолога: использование бета-блокаторов и антиагрегантов.
2. Начать ингаляционное лечение для улучшения дыхательной функции (постоянный прием бронхолитиков и кортикостероидов).
3. Рекомендовано пройти курс физиотерапии, направленный на улучшение вентиляции легких.
4. Регулярные контрольные обследования у кардиолога и пульмонолога каждые 3 месяца.
5. Изменение образа жизни: соблюдение диеты с низким содержанием соли и жиров, регулярная физическая активность по рекомендации физиотерапевта.
6. Пройти дополнительное обследование по поводу выявленного кардиосклероза (ультразвуковое исследование сердца).

Прогноз: При соблюдении назначенного лечения и рекомендаций возможна стабилизация состояния пациента. Ожидается улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Важно соблюдать регулярные контрольные обследования для своевременного коррекции терапии.

Подпись врача:

Петрова М.А.

Врач-терапевт

Городская клиническая больница №1

Это образец заключения врача, который включает в себя полную информацию о пациенте, его состоянии, результатах обследования и рекомендациях по лечению.

 

[Epos]

Похожие статьи:

Образец заявления на заключение договора водоснабжения и водоотведения
Бланк медицинского заключения для опеки нового образца
Образец заключения клинического психолога
Образец юридическое заключение по договору образец
Обвинительное заключение упк образец