Как написать заключение врача образец
Заключение врача — это важный медицинский документ, который содержит итоговые результаты обследования пациента и рекомендации по дальнейшему лечению. Оно должно быть структурированным, ясным и основанным на фактических данных. Вот пример подробного заключения врача:
Заключение врача
Пациент: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.06.1980
Пол: Мужской
Дата обследования: 25.08.2024
Медицинское учреждение: Городская клиническая больница №1
Специалист: Врач-терапевт Петрова Мария Александровна
Жалобы пациента: Пациент обращается с жалобами на:
- Постоянную боль в области грудной клетки, усиливающуюся при физической нагрузке.
- Одышку при минимальных физических нагрузках.
- Общую слабость и утомляемость.
Объективное обследование: При осмотре выявлено:
- Средний рост и масса тела.
- Бледность кожных покровов.
- Увеличение частоты сердечных сокращений до 92 уд./мин.
- Аускультация легких: хрипы и жесткое дыхание в нижних долях обоих легких.
- Перкуторный звук в области основания легких притуплен.
- Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышенный уровень СОЭ.
- Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина, умеренное повышение уровня холестерина.
- Электрокардиография (ЭКГ): синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка.
- Рентгенография органов грудной клетки: признаки интерстициального отека, возможное изменение структуры легочной ткани.
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), стадия 1.
- Кардиосклероз постинфарктный.
- Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.
- Продолжить терапию по назначению кардиолога: использование бета-блокаторов и антиагрегантов.
- Начать ингаляционное лечение для улучшения дыхательной функции (постоянный прием бронхолитиков и кортикостероидов).
- Рекомендовано пройти курс физиотерапии, направленный на улучшение вентиляции легких.
- Регулярные контрольные обследования у кардиолога и пульмонолога каждые 3 месяца.
- Изменение образа жизни: соблюдение диеты с низким содержанием соли и жиров, регулярная физическая активность по рекомендации физиотерапевта.
- Пройти дополнительное обследование по поводу выявленного кардиосклероза (ультразвуковое исследование сердца).
Подпись врача:
Петрова М.А.
Врач-терапевт
Городская клиническая больница №1
Это образец заключения врача, который включает в себя полную информацию о пациенте, его состоянии, результатах обследования и рекомендациях по лечению.