Заключение терапевта образец

  • Автор темы Автор темы Klarika
  • Дата начала Дата начала

Как создать заключение терапевта образец​


Заключение терапевта — это документ, который обычно содержит информацию о состоянии пациента, результатах обследования и рекомендациях. Вот образец подробного заключения терапевта:

Заключение терапевта

ФИО пациента: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 01.01.1980

Пол: Мужской

Дата обращения: 25 августа 2024 года

Жалобы пациента: Пациент жалуется на периодические головные боли, которые возникают преимущественно в области висков и лба, сопровождаются тошнотой, а также на утомляемость и слабость.

Анамнез: Пациент отмечает, что головные боли беспокоят его на протяжении последних 3 месяцев. При этом наблюдается снижение работоспособности и нарушение сна. В анамнезе – гипертоническая болезнь, стабильно контролируемая с помощью медикаментов. Хронические заболевания не отмечены, аллергий на медикаменты нет.

Объективное обследование:

  • Общее состояние: Пациент в удовлетворительном состоянии, бледно-розовая кожа, АД 130/85 мм рт. ст.
  • Органы дыхания: Везикулярное дыхание, хрипов нет.
  • Сердечно-сосудистая система: ЧСС 78 уд./мин, ритмичное, звуки сердца не изменены.
  • Желудочно-кишечный тракт: Без особенностей, живот мягкий, безболезненный.
  • Нервная система: Без очаговых неврологических симптомов, тонус мышц в норме.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

  • Общий анализ крови: в пределах нормы.
  • Биохимический анализ крови: нормальные уровни электролитов, липидного профиля, функции печени и почек.
  • ЭКГ: синусовый ритм, без значимых изменений.
Диагноз: По результатам обследования и жалоб пациента можно предположить, что головные боли связаны с мигренозными приступами. Важно исключить другие возможные причины головной боли, такие как гипертония или нарушения зрения.

Рекомендации:

  1. Медикаментозное лечение: Рекомендуется продолжение текущей антигипертензивной терапии. Для контроля головной боли возможен прием обезболивающих препаратов по назначению врача.
  2. Диета и режим: Соблюдение режима дня, достаточное количество сна, ограничение потребления кофеина и алкоголя.
  3. Обследования: Рекомендуется пройти консультацию невролога для уточнения диагноза и возможного назначения профилактического лечения от мигрени.
  4. Образ жизни: Умеренная физическая активность, избегание стрессовых ситуаций.
Прогноз: При соблюдении рекомендаций и лечении состояние пациента должно улучшиться. В случае ухудшения или новых симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Подпись врача:

Иванова Анна Петровна

Специальность: Врач-терапевт

Место работы: Поликлиника №1, г. Москва

Дата: 26 августа 2024 года

Этот образец может быть адаптирован в зависимости от конкретной ситуации и особенностей пациента.
 

Нажмите для раскрытия...
 

Войдите или зарегистрируйтесь для ответа.
Назад
Сверху