Как создать заключение терапевта образец
Заключение терапевта — это документ, который обычно содержит информацию о состоянии пациента, результатах обследования и рекомендациях. Вот образец подробного заключения терапевта:
Заключение терапевта
ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Пол: Мужской
Дата обращения: 25 августа 2024 года
Жалобы пациента: Пациент жалуется на периодические головные боли, которые возникают преимущественно в области висков и лба, сопровождаются тошнотой, а также на утомляемость и слабость.
Анамнез: Пациент отмечает, что головные боли беспокоят его на протяжении последних 3 месяцев. При этом наблюдается снижение работоспособности и нарушение сна. В анамнезе – гипертоническая болезнь, стабильно контролируемая с помощью медикаментов. Хронические заболевания не отмечены, аллергий на медикаменты нет.
Объективное обследование:
- Общее состояние: Пациент в удовлетворительном состоянии, бледно-розовая кожа, АД 130/85 мм рт. ст.
- Органы дыхания: Везикулярное дыхание, хрипов нет.
- Сердечно-сосудистая система: ЧСС 78 уд./мин, ритмичное, звуки сердца не изменены.
- Желудочно-кишечный тракт: Без особенностей, живот мягкий, безболезненный.
- Нервная система: Без очаговых неврологических симптомов, тонус мышц в норме.
- Общий анализ крови: в пределах нормы.
- Биохимический анализ крови: нормальные уровни электролитов, липидного профиля, функции печени и почек.
- ЭКГ: синусовый ритм, без значимых изменений.
Рекомендации:
- Медикаментозное лечение: Рекомендуется продолжение текущей антигипертензивной терапии. Для контроля головной боли возможен прием обезболивающих препаратов по назначению врача.
- Диета и режим: Соблюдение режима дня, достаточное количество сна, ограничение потребления кофеина и алкоголя.
- Обследования: Рекомендуется пройти консультацию невролога для уточнения диагноза и возможного назначения профилактического лечения от мигрени.
- Образ жизни: Умеренная физическая активность, избегание стрессовых ситуаций.
Подпись врача:
Иванова Анна Петровна
Специальность: Врач-терапевт
Место работы: Поликлиника №1, г. Москва
Дата: 26 августа 2024 года
Этот образец может быть адаптирован в зависимости от конкретной ситуации и особенностей пациента.