Как создать заключение терапевта о состоянии здоровья образец
Заключение терапевта о состоянии здоровья пациента
ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.05.1980
Дата обследования: 25.08.2024
Место работы: ООО «Пример», инженер
Адрес проживания: г. Москва, ул. Примерная, д. 10, кв. 5
Основание для обращения: Плановое медицинское обследование, жалобы на общую слабость и частые головные боли.
Анамнез
Пациент обратился с жалобами на общую слабость, утомляемость, периодические головные боли и нарушения сна. По словам пациента, симптомы появились около 3 месяцев назад, с тенденцией к постепенному ухудшению. Со слов пациента, ранее таких симптомов не было. В анамнезе хронических заболеваний не отмечено, но пациент сообщает о регулярном стрессовом воздействии на работе и недостаточном отдыхе.Жалобы
- Общая слабость, утомляемость.
- Периодические головные боли.
- Нарушения сна (бессонница, поверхностный сон).
- Небольшие головокружения.
Объективное обследование
- Общее состояние: Пациент в сознании, адекватен, контактен. Внешне выглядит утомлённым, цвет кожи естественный, без патологических изменений.
- Температура тела: 36.6°C
- Артериальное давление: 125/80 мм рт. ст.
- Частота сердечных сокращений: 76 уд./мин.
- Частота дыхательных движений: 16 вд/мин.
- Вес: 78 кг
- Рост: 180 см
- Сердечно-сосудистая система: ЧСС ритмичный, сердечные тоны ясные, без шумов. Нет признаков отёков.
- Дыхательная система: Дыхание свободное, везикулярное. Нет хрипов.
- Пищеварительная система: Живот мягкий, без болезненности при пальпации. Симптомов диспепсии нет.
- Нервная система: Неврологический статус в пределах нормы, нет нарушений координации или двигательной активности.
Лабораторные и инструментальные исследования
- Общий анализ крови: в пределах нормы, лёгкая анемия.
- Биохимический анализ крови: без значительных отклонений.
- ЭКГ: без патологий.
- УЗИ органов брюшной полости: без отклонений.
- Рентгенография грудной клетки: без патологий.
Диагноз
- Хроническая усталость.
- Синдром бессонницы, возможная связь со стрессом и нарушением режима труда и отдыха.
- Лёгкая анемия (может быть следствием недостаточного питания или стресса).
Рекомендации
- Режим и отдых: Рекомендуется нормализация режима труда и отдыха, регулярные физические нагрузки, и соблюдение гигиены сна.
- Психологическое состояние: Возможно проведение консультации у психолога или психотерапевта для коррекции стресса и тревожности.
- Питание: Употребление полноценной и сбалансированной пищи, обогащённой витаминами и минералами.
- Обследование: Контрольные обследования через 3 месяца для мониторинга состояния здоровья и коррекции лечения при необходимости.
Заключение
На основании проведённого обследования и анализа состояния здоровья пациента, можно сделать вывод о наличии синдрома хронической усталости и бессонницы, связанного с внешними факторами, такими как стресс и несоблюдение режима дня. Принятые меры по коррекции образа жизни и психоэмоционального состояния могут значительно улучшить общее самочувствие пациента.Подпись:
Доктор Иванова Анна Петровна
Терапевт
Медицинское учреждение: Поликлиника № 5
Дата: 26.08.2024