Как подготовить заключение терапевта для операции образец
Заключение терапевта для операции
Пациент: [ФИО пациента]
Дата рождения: [Дата рождения пациента]
Пол: [Пол пациента]
Диагноз: [Основной диагноз пациента]
Дата обращения: [Дата обращения к терапевту]
Заключение терапевта
На основании клинического осмотра, анамнеза и результатов необходимых обследований, предоставляю заключение для проведения планируемой операции.
- Общий статус пациента: Пациент в удовлетворительном общем состоянии, без явных признаков острого заболевания. В целом самочувствие стабильное. В ходе осмотра пациент жалуется на [указать жалобы, если есть]. Наблюдаются [описать объективные данные: наличие отёков, высыпаний и т.д.].
- Анализ систем органов:
- Сердечно-сосудистая система: [Описание состояния сердца и сосудов, например: "Сердечный ритм регулярный, шумов не выслушивается, артериальное давление в пределах нормы." Или: "Пациент страдает гипертонией, давление на уровне ... мм рт. ст., что требует контроля и возможно корректировки лечения."]
- Дыхательная система: [Описание состояния легких и дыхательных путей, например: "Дыхание свободное, хрипов нет, сатурация в норме. Пациент не отмечает одышки."]
- Пищеварительная система: [Описание состояния ЖКТ, например: "Живот мягкий, без болезненности, перистальтика сохранена. Жалоб на диспепсию нет."]
- Нервная система: [Описание состояния нервной системы, например: "Пациент в адекватном сознании, неврологический статус без отклонений."]
- Почки и мочевыводящие пути: [Описание состояния почек и мочевыводящих путей, например: "Состояние мочевыводящих путей без патологий, жалоб на дискомфорт нет."]
- Анализы и обследования:
- Общий анализ крови: [Результаты, например: "Гемоглобин и уровень лейкоцитов в пределах нормы, тромбоциты нормальные."]
- Биохимический анализ крови: [Результаты, например: "Показатели функции печени и почек в пределах нормы, уровень глюкозы в норме."]
- ЭКГ: [Результаты, например: "ЭКГ без значимых отклонений, ритм синусовый, признаки ишемии не выявлены."]
- Рентгенография/УЗИ: [Результаты, если применимо, например: "По УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено."]
- Оценка сопутствующих заболеваний и рисков: Пациент имеет [указать сопутствующие заболевания, например: "сахарный диабет 2 типа", "анемия", "хронический бронхит"], что требует дополнительного контроля и возможного корректирующего лечения до и после операции. Риски связаны с [описать потенциальные риски, например: "высоким уровнем артериального давления", "необходимостью тщательного контроля уровня сахара в крови"].
- Рекомендации: На основании проведённого обследования пациенту рекомендуется:
- [Указать рекомендации по подготовке к операции, например: "Продолжить приём назначенных медикаментов, исключить антикоагулянты за 7 дней до операции."]
- [Ограничения, например: "Избегать физических нагрузок за неделю до операции."]
- [Указать необходимость дополнительного обследования, если это необходимо, например: "Рекомендую повторное обследование перед операцией для окончательной оценки состояния."]
- Заключение: Пациенту можно проводить планируемую операцию при условии соблюдения вышеуказанных рекомендаций и при наличии полной информации о возможных рисках и необходимости последующего наблюдения. Прогноз послеоперационного периода в целом благоприятный при учёте индивидуальных особенностей пациента.
Специальность: Терапевт
Место работы: [Название медицинского учреждения]
Дата: [Дата написания заключения]
Печать медицинского учреждения
Этот образец может быть адаптирован в зависимости от конкретной ситуации и требований медицинского учреждения.
