Как подготовить заключение педиатра о состоянии здоровья ребенка образец
Заключение педиатра о состоянии здоровья ребенка
Ф.И.О. ребенка: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.03.2016
Возраст: 8 лет
Дата осмотра: 25.08.2024
Ф.И.О. врача: Смирнова Анна Викторовна
Медицинское учреждение: Городская поликлиника № 15
Общие данные
Иванов Иван Иванович представлен для общего медицинского осмотра. Внешний вид ребенка соответствует его возрасту. Психомоторное развитие соответствует норме для данного возраста. Ребёнок активен, контактен, охотно отвечает на вопросы и выполняет просьбы.Жалобы
Ребёнок предъявляет следующие жалобы:- Небольшая головная боль, возникающая преимущественно в вечернее время.
- Увеличение лимфоузлов на шее.
- Периодическое чувство усталости и слабости.
Анамнез
- Медицинский анамнез: Перенесённые заболевания в анамнезе: ветряная оспа в возрасте 6 лет, бронхит в возрасте 5 лет. Никаких хронических заболеваний ранее не было зарегистрировано.
- Аллергический анамнез: Аллергии на медикаменты и продукты не выявлены.
- Вакцинация: Вакцинация в соответствии с национальным календарем прививок выполнена своевременно.
Объективное обследование
- Общее состояние: Ребёнок бодр, адекватен, хорошее самочувствие на момент осмотра.
- Физическое развитие: Рост — 128 см, вес — 24 кг. Параметры соответствуют возрастной норме.
- Анализ кожи и видимых слизистых оболочек: Кожа чистая, без высыпаний. Конъюнктивы не гиперемированы, слизистые оболочки бледные, но не сухие.
- Лимфатическая система: Увеличение шейных лимфоузлов до 1 см в диаметре, без болезненности, мягкие на ощупь.
- Дыхательная система: Перкуссия легких без особенностей, аускультация дыхательных шумов без патологий, дыхание без хрипов и свистов.
- Сердечно-сосудистая система: Сердечный ритм ровный, частота 80 уд./мин., звуки сердца ясные, границы сердца не изменены.
- Желудочно-кишечный тракт: Живот мягкий, не болезненный, перистальтика нормальная. Нет признаков вздутия или патологических изменений.
- Нервная система: Психомоторное развитие соответствует возрастной норме, реакции адекватные, рефлексы сохранены.
Лабораторные и инструментальные исследования
- Общий анализ крови: В пределах нормы, нет признаков воспаления или анемии.
- Общий анализ мочи: Без патологических изменений.
- УЗИ лимфоузлов (если проводилось): Увеличенные лимфоузлы без признаков патологических изменений.
Диагноз
На основании проведенного осмотра и анамнеза, в данный момент диагнозов, требующих немедленного лечения, не установлено. Однако рекомендуется провести дополнительное обследование для уточнения причины увеличения лимфоузлов и периодических головных болей.Рекомендации
- Продолжить наблюдение за динамикой состояния лимфоузлов и головной боли.
- Провести консультацию у детского отоларинголога и невролога.
- Следить за общим состоянием ребенка, особенно за появлением новых симптомов.
- При появлении новых или усугублении текущих симптомов, немедленно обратиться за медицинской помощью.
Заключение
На текущий момент состояние здоровья ребенка стабильно, симптомы не представляют угрозы для жизни. При соблюдении рекомендаций и проведении необходимых обследований, можно ожидать улучшения или стабилизации состояния.Подпись врача: ____________
Дата: 25.08.2024
Этот образец заключения может варьироваться в зависимости от специфики случая и требований медицинского учреждения.