Как составить заключение офтальмолога образец
Заключение офтальмолога
Пациент: Иванов Иван Иванович
Дата обследования: 27 августа 2024 года
Возраст: 45 лет
Пол: Мужской
Образование: Высшее
Жалобы пациента:
Пациент обратился с жалобами на ухудшение зрения на расстоянии, частую усталость глаз при чтении и работе за компьютером, а также ощущение сухости и зуда в глазах. Указал, что проблемы начались около 6 месяцев назад и прогрессируют.
История болезни: Пациенту ранее был поставлен диагноз миопия (близорукость) на оба глаза. Проводил лечение в виде ношения очков. Случаев значительных заболеваний глаз в анамнезе не отмечено.
Объективное обследование:
- Острота зрения:
- Правый глаз (ОД): 0,7 (с коррекцией 1,0)
- Левый глаз (ЛД): 0,6 (с коррекцией 1,0)
- Рефракция:
- Правый глаз (ОД): миопия -3,00 Д
- Левый глаз (ЛД): миопия -3,50 Д
- Тонометрия:
- Внутриглазное давление (ОД): 15 мм рт. ст.
- Внутриглазное давление (ЛД): 16 мм рт. ст.
- Обследование глазного дна:
- Правый глаз: без патологий, диски зрительных нервов с четкими контурами, сетчатка без изменений.
- Левый глаз: диски зрительных нервов с незначительным обострением границ, сетчатка без видимых патологий.
- Передняя камера и хрусталик:
- Передняя камера обоих глаз: нормальная, без патологий.
- Хрусталик: на обоих глазах признаки начальных катаракт.
- Периферическое зрение:
- В пределах нормы, по крайней мере, до 30 градусов от фовеального взгляда.
- Миопия средней степени (OD -3,00 Д, ЛД -3,50 Д).
- Начальные признаки катаракты.
- Синдром сухого глаза (по клиническим симптомам и результатам тестов).
- Коррекция зрения: Рекомендуется продолжить ношение очков с актуальной коррекцией. Возможно, потребуется обновление рецепта на очки.
- Лечение синдрома сухого глаза: Применение искусственных слез (гели или капли). Избегать длительных периодов работы за компьютером без перерывов.
- Наблюдение: Рекомендуется плановое наблюдение у офтальмолога через 6 месяцев для контроля прогрессирования катаракты и состояния зрения.
- Образ жизни: Поддержание нормального режима сна и отдыха, использование защитных очков при работе за компьютером и в условиях яркого света.
Подпись:
[ФИО врача]
[Специальность]
[Место работы]
[Контактная информация]
Надеюсь, этот образец поможет вам! Если у вас есть особые требования или детали, которые нужно учесть, дайте знать.
