Как составить заключение лор врача образец
Заключение ЛОР-врача — это документ, который описывает результаты осмотра пациента и дает рекомендации по лечению. Вот пример подробного заключения, который может быть использован как образец:
Заключение ЛОР-врача
ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Пол: Мужской
Дата осмотра: 25 августа 2024 года
Жалобы:
Пациент жалуется на боль в горле, затрудненное дыхание через нос, периодическое выделение из носа, а также на частые головные боли в области лба и темени. Отмечает повышенную утомляемость и снижение обоняния.
Анамнез заболевания:
По словам пациента, симптомы начались примерно три недели назад. Предыдущие эпизоды респираторных заболеваний были перенесены в легкой форме. Лечение антигистаминами и местными антисептиками не дало значительного эффекта.
История жизни:
Пациент живет в городской квартире, работает в офисе. Профессиональные риски отсутствуют. Сезонных аллергий и хронических заболеваний в анамнезе не отмечено. Отмечает, что в последние месяцы часто использует кондиционер и работает в помещении с сухим воздухом.
Объективное обследование:
- Осмотр носовой полости:
Визуально: слизистая оболочка носа отечная, гиперемированная, выделения слизистого характера, местами гнойные. Полипов не обнаружено.
- Осмотр горла:
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, увеличены задняя стенка глотки и миндалины, местами видны гнойные налеты. Язычок в пределах нормы, не увеличен.
- Осмотр ушей:
Внешний слуховой проход чистый, барабанные перепонки целы, мобильность сохранена. Признаки воспаления или жидкости за барабанной перепонкой не выявлены.
- Пальпация лимфатических узлов:
Шейные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные при пальпации.
- Острый ринофарингит.
- Хронический синусит (возможно, аллергического генеза).
- Острый тонзиллит (гнойная ангина).
- Лечение:
- Продолжить курс антибактериальной терапии по назначению врача. Рекомендуется применение местных антисептиков и спреев для горла.
- Использовать сосудосуживающие капли для носа на протяжении 5-7 дней (не более).
- Применять ингаляции с физиологическим раствором для увлажнения слизистой оболочки носа и глотки.
- Обследования:
- Сдать общий анализ крови для оценки степени воспалительного процесса.
- Выполнить рентгенографию параназальных синусов для уточнения диагноза синусита.
- При необходимости провести аллергологическое тестирование для исключения аллергической природы заболевания.
- Образ жизни и профилактика:
- Соблюдать режим питья, избегать переохлаждений и сухого воздуха.
- В период болезни избегать контактов с потенциальными источниками инфекции.
- Следить за гигиеной полости рта и носа.
Своевременное лечение и соблюдение рекомендаций должны привести к улучшению состояния. При отсутствии эффекта от назначенной терапии или ухудшении состояния требуется повторная консультация.
Подпись врача:
ФИО врача: Петрова Светлана Алексеевна
Специальность: ЛОР-врач
Место работы: Городская поликлиника №15
Дата заключения: 25 августа 2024 года
Этот образец может быть адаптирован в зависимости от конкретного случая и требований медицинского учреждения.