Как написать заключение кардиолога образец
Заключение кардиолога
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1970
Дата обращения: 25.08.2024
Медицинская карта №: 123456
Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, ИБС (исхемическая болезнь сердца), Аритмия.
История болезни и жалобы:
Пациент обратился с жалобами на частые головные боли, чувство тяжести за грудиной, одышку при физической нагрузке и периоды учащенного сердцебиения. Проблемы начались примерно 6 месяцев назад и постепенно нарастали. Пациент также отмечает периодические отеки нижних конечностей и повышенную утомляемость.
Анамнез жизни:
Пациент имеет избыточную массу тела, длительное время курил, но бросил курение 2 года назад. Обращает внимание на наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям (отец страдал от инфаркта миокарда). Стиль жизни малоподвижный, нерегулярное питание.
Физикальное обследование:
При осмотре отмечаются признаки гипертонии: артериальное давление 160/95 мм рт. ст. (повторное измерение через 15 минут — 155/90 мм рт. ст.). Пульс учащен, 92 уд./мин., ритмичный. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердечных тонов систолический шум в области 3-го межреберья слева. Отеки нижних конечностей до середины голени.
Инструментальные исследования:
- ЭКГ (электрокардиограмма): Данные ЭКГ показывают признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения проводимости (завышенная амплитуда QRS-комплексов). Временные эпизоды ишемии миокарда.
- ЭХО-КГ (эхокардиография): Гипертрофия левого желудочка, умеренное снижение фракции выброса (55%).
- Холтеровское мониторирование: Выявлены эпизоды фибрилляции предсердий, часто сопровождающиеся тахикардией.
- Рентгенография грудной клетки: Признаки застойных явлений в легких, увеличение размеров сердца.
- Общий анализ крови: В пределах нормы.
- Биохимический анализ крови: Повышенный уровень холестерина, особенно ЛПНП. Уровень креатинина в пределах нормы.
На основании клинического осмотра, инструментальных и лабораторных исследований у пациента установлены следующие диагнозы: гипертоническая болезнь 2 стадии, ИБС, аритмия.
Рекомендации:
- Медикаментозное лечение:
- Антигипертензивные препараты: ингибиторы АПФ (например, эналаприл 10 мг 2 раза в день), бета-блокаторы (например, бисопролол 5 мг 1 раз в день).
- Антиаритмические препараты: например, амиодарон 200 мг 1 раз в день.
- Статины для коррекции липидного обмена (например, аторвастатин 20 мг 1 раз в день).
- Изменение образа жизни:
- Регулярная физическая активность (по возможности, с учетом состояния пациента).
- Диетическое питание с низким содержанием соли и жиров.
- Отказ от курения и ограничение потребления алкоголя.
- Дополнительные обследования:
- Повторное ЭКГ и ЭХО-КГ через 6 месяцев для оценки динамики состояния.
- Регулярный мониторинг артериального давления и холтеровское мониторирование.
- Профилактика и наблюдение:
- Регулярные визиты к кардиологу для мониторинга состояния и корректировки терапии.
- Проведение профилактических прививок против гриппа и пневмококковой инфекции.
Дата: 27.08.2024
Подпись врача: /должность, фамилия, имя, отчество/
М.П.
Этот образец можно адаптировать под конкретные детали и особенности пациента.