Как составить заключение гастроэнтеролога образец
Заключение гастроэнтеролога – это медицинский документ, в котором специалист подводит итоги проведенного обследования и формулирует свои рекомендации. Вот пример того, как может выглядеть такое заключение. Помните, что конкретные детали и рекомендации зависят от индивидуального состояния пациента и результатов обследования.
Заключение гастроэнтеролога
ФИО пациента: Иванова Мария Сергеевна
Дата рождения: 15.03.1985
Пол: Женский
Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 12, кв. 34
Дата обследования: 20.08.2024
Врач-гастроэнтеролог: Дроздов Алексей Владимирович
Жалобы: Пациентка предъявляет жалобы на периодические боли в правом подреберье, отрыжку, изжогу, метеоризм и нестабильный стул (запоры и диарея). Эти симптомы наблюдаются на протяжении последних 6 месяцев, сопровождаются общим дискомфортом и снижением аппетита.
Анамнез: Болезнь началась примерно 6 месяцев назад. Пациентка указывает на ухудшение состояния после приема жирной и острой пищи. Из хронических заболеваний отмечает гастрит, перенесенный 2 года назад, и сахарный диабет 2 типа. Курит 5 лет, алкоголем не увлекается.
Физикальное обследование: При осмотре отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, особенно при пальпации в области проекции желчного пузыря. Других значимых изменений при осмотре не выявлено.
Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови: В пределах нормы, незначительное повышение уровня лейкоцитов.
- Биохимический анализ крови: Повышение уровня билирубина, снижение общего белка.
- Копрограмма: Признаки нарушения пищеварения, наличие не полностью переваренной пищи, повышенное содержание мышечного волокна.
- УЗИ органов брюшной полости: Увеличение желчного пузыря, наличие мелких камней в желчном пузыре, гипертрофия стенок, признаки холецистита.
- ФГДС: Катаральный гастрит, признаки воспаления в слизистой оболочке желудка, небольшое количество желчи в желудке.
- Хронический холецистит.
- Катаральный гастрит.
- Синдром раздраженного кишечника (СРК).
- Медикаментозное лечение:
- Антиспазматические препараты (например, мебеверин) по 1 таблетке 2 раза в день.
- Препараты для нормализации функции желчного пузыря (например, урсодезоксихолевая кислота) по назначению.
- Препараты для снижения кислотности желудочного сока (например, омепразол) по 1 таблетке перед завтраком.
- Диетотерапия:
- Соблюдение диеты №5: исключение жирной, острой и жареной пищи, увеличение потребления клетчатки, дробное питание (5-6 раз в день).
- Режим:
- Умеренные физические нагрузки, избегать стрессов.
- Дополнительные рекомендации:
- Контроль уровня сахара в крови и регулярные осмотры у эндокринолога.
- Повторное УЗИ через 6 месяцев для оценки динамики состояния желчного пузыря.
Дата заключения: 25.08.2024
Подпись врача: /А.В. Дроздов/
М.П.
Этот образец может служить ориентиром, но всегда лучше, чтобы заключение был составлено врачом, основываясь на конкретных данных обследования пациента.
