Как составить заключение эндокринолога образец
Заключение эндокринолога — это важный медицинский документ, который отражает результаты обследования пациента и рекомендации врача. Вот пример подробного заключения эндокринолога, который можно адаптировать под конкретного пациента и его диагноз:
Заключение эндокринолога
Пациент: Иванова Анна Петровна
Дата рождения: 15.03.1980
Дата осмотра: 25.08.2024
Место жительства: г. Москва, ул. Пушкина, д. 10, кв. 5
Основной диагноз: Хронический гипотиреоз
История болезни:
Пациентка обратилась с жалобами на постоянную усталость, сухость кожи, выпадение волос, увеличение массы тела и нарушение менструального цикла. Указала на наличие хронической депрессии, которая обострилась в последние несколько месяцев.
Объективное обследование:
- Общий вид: Пациентка выглядит утомленной, кожа сухая, волосы тонкие и ломкие.
- Состояние щитовидной железы: Пальпация выявила незначительное увеличение щитовидной железы. Симптомы гипотиреоза налицо.
- Кожные покровы: Сухость, бледность, утолщение кожи на локтях и коленях.
- Сердечно-сосудистая система: Частота сердечных сокращений 72 уд/мин, ритм правильный, артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
- Другие системы: Признаки отечности в области нижних конечностей.
- ТТГ (тиреотропный гормон): 6,5 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0 мкМЕ/мл).
- Свободный Т4 (тироксин): 8,0 пг/мл (норма 9,0-20,0 пг/мл).
- Антитела к ТПО (пероксидазе щитовидной железы): 1200 МЕ/мл (норма <60 МЕ/мл).
- УЗИ щитовидной железы: Гипоэхогенные участки, увеличенные размеры.
На основании клинического осмотра, лабораторных исследований и данных ультразвукового исследования поставлен диагноз: хронический гипотиреоз, вероятно, аутоиммунного происхождения (болезнь Хашимото).
Рекомендации:
- Медикаментозная терапия: Начать заместительную терапию левотироксином натрия (дозировка 75 мкг/сутки, корректировать дозу по мере необходимости по результатам контроля ТТГ и Т4).
- Контроль лечения: Регулярный контроль уровня ТТГ и Т4 каждые 6-8 недель до достижения стабильного уровня. После стабилизации контроля каждые 6 месяцев.
- Питание: Рекомендовано соблюдать диету с достаточным содержанием йода, избегать продуктов, способствующих усиленному воспалению.
- Образ жизни: Режим дня с достаточным количеством сна, умеренные физические нагрузки, избегание стрессов.
- Дополнительное обследование: Поскольку пациентка сообщает о нарушениях менструального цикла и хронической депрессии, рекомендовано обратиться к гинекологу и психотерапевту для комплексного лечения.
При соблюдении рекомендаций и регулярном контроле состояния прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Важно соблюдать назначенное лечение и следовать рекомендациям для предотвращения возможных осложнений и поддержания качества жизни на оптимальном уровне.
Подпись врача: _____________________
Ф.И.О. врача: Петрова Марина Анатольевна
Квалификация: Врач-эндокринолог, высшая категория
Место работы: Городская клиническая больница №7, эндокринологическое отделение
Контактные данные: г. Москва, ул. Ленина, д. 20, тел. (495) 123-45-67
Этот образец является общим и требует адаптации в зависимости от конкретного пациента и его состояния.