Как написать заключение дерматовенеролога образец
Заключение дерматовенеролога — это документ, который содержит результаты обследования пациента и рекомендации по лечению кожных и венерических заболеваний. Вот пример подробного заключения дерматовенеролога:
Заключение дерматовенеролога
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.03.1985
Адрес: г. Москва, ул. Пушкина, д. 10, кв. 5
Дата осмотра: 25.08.2024
Жалобы: Пациент жалуется на зуд и сыпь на коже в области живота и рук, а также на периодическое покраснение и шелушение. Отмечает, что симптомы усиливаются после контакта с моющими средствами.
История болезни: Пациент сообщил, что симптомы появились около месяца назад. В анамнезе есть случаи аллергических реакций на косметические средства и моющие средства. Хронических заболеваний кожи или системных патологий не отмечается. Известно о наличии у пациента аллергии на некоторые лекарственные препараты, в том числе антигистаминные средства.
Объективное обследование:
- Кожа: На коже живота и рук выявлены множественные эритематозные пятна с участками шелушения. Элементы сыпи имеют четкие границы, размером от 0,5 до 2 см в диаметре. Локально наблюдается умеренный зуд и гиперемия.
- Ногти: Ногти без патологий, изменений не выявлено.
- Волосы: Волосы здоровые, выпадение не отмечается.
- Слизистые: Слизистые оболочки в норме, патологические изменения отсутствуют.
- Атопический дерматит, вероятно, аллергической природы.
- Вероятное обострение на фоне контакта с аллергенами (моющие средства).
- Анализ на аллергены (прик-тесты, RAST-тест).
- Общий анализ крови для исключения сопутствующих воспалительных процессов.
- Кожный тест на микозы для исключения грибковых инфекций (при необходимости).
- Избегать контакта с потенциальными аллергенами, включая моющие средства и косметику. Рекомендуется использовать гипоаллергенные средства и мыло без ароматизаторов и красителей.
- Использовать увлажняющие и защитные кремы для уменьшения симптомов сухости и раздражения кожи. Рекомендуется применение кремов с содержанием пантенола или уреа.
- При необходимости, прием антигистаминов для снятия симптомов зуда и аллергических реакций. Рекомендуется использовать препараты второго поколения, такие как лоратадин или цетиризин.
- Контроль за состоянием кожи: через 2 недели записаться на повторный прием для оценки динамики состояния и корректировки лечения при необходимости.
- Изменение диеты: избегать продуктов, которые могут провоцировать аллергические реакции (цитрусовые, шоколад, морепродукты и т.д.).
Документ выдан: 26.08.2024
Подпись врача: /____________________/
Ф.И.О. врача: Петрова Наталья Сергеевна
Специальность: Дерматовенеролог
Медицинская лицензия: №12345678
Этот образец может быть адаптирован в зависимости от конкретной ситуации и состояния пациента.
