Заявление на выписку из медицинской карты образец

Как создать, заявление на выписку из медицинской карты образец?​


Заявление на выписку из медицинской карты

[ФИО пациента]

[Дата рождения пациента]

[Адрес проживания пациента]

[Телефонный номер]

Медицинскому учреждению

[Название медицинского учреждения]

[Адрес медицинского учреждения]

[Ф.И.О. главного врача или ответственного лица]

Дата: [число, месяц, год]

Заявление

Прошу Вас предоставить мне выписку из моей медицинской карты, содержащую информацию о моем здоровье, результатах проведенных обследований, диагнозах и назначенном лечении, в соответствии с установленным законодательством правом на получение медицинской информации.

Мои данные:

  • Ф.И.О.: [ФИО пациента]
  • Дата рождения: [дата рождения]
  • Адрес проживания: [адрес проживания]
  • Номер медицинской карты (если имеется): [номер карты]
  • Лечащий врач: [ФИО лечащего врача, если известно]
Цель получения выписки: [указать цель, например, для предоставления в другую медицинскую организацию, для страховой компании и т.д.]

В связи с вышеуказанным прошу:

  1. Выдать мне копию медицинской карты или выписку, содержащую необходимую информацию.
  2. Указать, в какие сроки и каким образом я могу получить запрашиваемый документ.
Прошу уведомить меня о необходимости уплаты государственных пошлин или других сборов, связанных с предоставлением данной информации.

Заранее благодарю за оперативное рассмотрение моего заявления.

С уважением,

[ФИО пациента]

Подпись

Дата

Приложения:

  1. Копия паспорта (или другого документа, удостоверяющего личность).
  2. Копия полиса ОМС (если применимо).
  3. [Другие необходимые документы, если есть].
 

Нажмите для раскрытия...
 

Войдите или зарегистрируйтесь для ответа.
Назад
Сверху