Как создать, заявление на выписку из медицинской карты образец?
Заявление на выписку из медицинской карты
[ФИО пациента]
[Дата рождения пациента]
[Адрес проживания пациента]
[Телефонный номер]
Медицинскому учреждению
[Название медицинского учреждения]
[Адрес медицинского учреждения]
[Ф.И.О. главного врача или ответственного лица]
Дата: [число, месяц, год]
Заявление
Прошу Вас предоставить мне выписку из моей медицинской карты, содержащую информацию о моем здоровье, результатах проведенных обследований, диагнозах и назначенном лечении, в соответствии с установленным законодательством правом на получение медицинской информации.
Мои данные:
- Ф.И.О.: [ФИО пациента]
- Дата рождения: [дата рождения]
- Адрес проживания: [адрес проживания]
- Номер медицинской карты (если имеется): [номер карты]
- Лечащий врач: [ФИО лечащего врача, если известно]
В связи с вышеуказанным прошу:
- Выдать мне копию медицинской карты или выписку, содержащую необходимую информацию.
- Указать, в какие сроки и каким образом я могу получить запрашиваемый документ.
Заранее благодарю за оперативное рассмотрение моего заявления.
С уважением,
[ФИО пациента]
Подпись
Дата
Приложения:
- Копия паспорта (или другого документа, удостоверяющего личность).
- Копия полиса ОМС (если применимо).
- [Другие необходимые документы, если есть].