Как сформировать, заявление на выписку из амбулаторной карты образец?
[ФИО заявителя]
[Адрес проживания]
[Контактный телефон]
[Электронная почта]
[Дата]
Врачебной комиссии
[Наименование медицинского учреждения]
[Адрес медицинского учреждения]
Заявление
о выдаче выписки из амбулаторной карты
Уважаемые сотрудники,
Я, [ФИО], обращаюсь с просьбой о выдаче выписки из моей амбулаторной карты, находящейся в [наименование медицинского учреждения], в связи с [указать причину – например, необходимостью предоставления информации в другую медицинскую организацию, для подачи в страховую компанию, для получения медицинской справки и т.д.].
Мои данные:
- ФИО: [ФИО полностью]
- Дата рождения: [Дата рождения]
- Номер амбулаторной карты: [Номер карты, если известен]
- Адрес проживания: [Ваш полный адрес]
- Телефон для связи: [Ваш контактный телефон]
- Основные диагнозы, поставленные в процессе наблюдения и лечения.
- Данные о проведенных обследованиях и результатах.
- Лечебные назначения и рекомендации.
- Сведения о проведенных медицинских процедурах и оперативных вмешательствах, если таковые были.
Благодарю за внимание к моему заявлению. Ожидаю вашего ответа и надеюсь на скорейшее выполнение моей просьбы.
С уважением,
[ФИО полностью]
[Подпись]
