Как создать, выписка на эко по омс образец?
Выписка на экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) — это документ, который подтверждает необходимость проведения ЭКО и обоснованность затрат на данную процедуру за счет средств ОМС. Важно, чтобы такой документ был составлен корректно и содержал все необходимые сведения. Ниже приведен подробный образец выписки:
[Наименование медицинского учреждения]
Выписка
Пациент: [ФИО пациента]
Дата рождения: [дата рождения]
Пол: [мужской/женский]
Адрес проживания: [адрес]
Полис ОМС: [номер полиса]
Диагноз: [полный диагноз, на основании которого назначается ЭКО]
Дата постановки диагноза: [дата постановки диагноза]
Медицинская показания для ЭКО:
- [Показание 1: описание медицинских показаний, требующих ЭКО]
- [Показание 2: если есть, также с описанием]
- [Краткое описание проведенного лечения (например, гормональная терапия, хирургические вмешательства и т.д.) и результаты]
- [Указание на отсутствие эффективности предыдущего лечения, если это актуально]
На основании вышеуказанных данных и после проведенной медицинской консультации, рекомендуется проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Условия для проведения ЭКО в рамках ОМС:
- [Условия для получения процедуры ЭКО по ОМС: перечень необходимых документов, очередь, особенности и т.д.]
- [Сроки ожидания и возможные противопоказания]
В связи с вышеизложенным, проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) рекомендуется и обосновано медицинскими показаниями.
Подпись врача: [ФИО врача, специализация]
Дата выдачи: [дата]
М.П. (медицинская печать, если требуется)
Этот образец может быть адаптирован в зависимости от требований конкретного медицинского учреждения и особенностей конкретного случая. Всегда
