Как написать, выписка из мед карты образец?
Выписка из медицинской карты – это документ, который содержит основные сведения о медицинской истории пациента, его диагнозах, лечении и состоянии здоровья. Вот пример того, как может выглядеть такой документ:
Выписка из медицинской карты
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.05.1985
Пол: Мужской
Адрес проживания: г. Москва, ул. Примерная, д. 10, кв. 5
Полис обязательного медицинского страхования: 1234 5678 9012 3456
Телефон: +7 (123) 456-78-90
Дата начала наблюдения: 01.01.2022
Дата выписки: 01.09.2024
Медицинская организация: ГБУЗ «Городская поликлиника № 1»
Адрес: г. Москва, ул. Лечебная, д. 20
Телефон: +7 (123) 987-65-43
Лечащий врач: Петрова Светлана Николаевна
Специальность: Терапевт
Сертификат: № 123456 от 01.01.2020
Основные диагнозы:
- Хронический бронхит, код по МКБ-10 J42.
- Диагностирован: 15.01.2022
- Текущие симптомы: кашель, одышка
- Лечение: ингаляторы, бронхолитики, физиотерапия
- Гипертоническая болезнь 2 стадии, код по МКБ-10 I10.
- Диагностирован: 20.03.2022
- Текущие симптомы: повышенное артериальное давление
- Лечение: антигипертензивные препараты, диета
Пациент обратился с жалобами на кашель и одышку. После обследования был установлен диагноз хронического бронхита. В ходе лечения были применены ингаляторы и препараты для расширения бронхов. На фоне лечения состояние пациента стабилизировалось, симптомы уменьшились.
В марте 2022 года у пациента была выявлена гипертоническая болезнь 2 стадии. Проведено комплексное обследование, назначены антигипертензивные препараты. Пациенту рекомендована диета с ограничением соли и регулярный контроль артериального давления.
Состояние на момент выписки:
- Общее состояние: удовлетворительное
- АД: 135/85 мм рт. ст. (в пределах нормы)
- Одышка: минимальная, возникает при физической нагрузке
- Кашель: редкий, продуктивный
- Продолжать прием назначенных лекарственных средств.
- Соблюдать диету, рекомендованную лечащим врачом.
- Регулярно измерять артериальное давление и вести журнал наблюдений.
- Пройти контрольное обследование через 3 месяца.
Петрова С.Н.
Дата: 01.09.2024
Медицинская печать:
Этот образец включает в себя все необходимые элементы, такие как личные данные пациента, информация о медицинской организации, диагнозы, история заболевания, текущее состояние и рекомендации.
