Как написать, выписка из мед карты образец амбулаторного больного?
Выписка из медицинской карты
Пациент: Иванов Алексей Сергеевич
Дата рождения: 10.03.1985
Пол: Мужской
Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 15
Телефон: +7 (999) 123-45-67
Дата начала наблюдения: 01.06.2024
Дата окончания наблюдения: 01.09.2024
Медицинская организация: Городская поликлиника №15
Врач: Петрова Марина Викторовна, терапевт
Диагноз при поступлении:
- Острый бронхит
- Легкий ринит
Пациент обратился с жалобами на кашель, насморк, слабость и повышение температуры тела до 38°C, которые начались 28.05.2024. Пациент сообщил о наличии хронического заболевания - астмы в анамнезе, о частых простудах в осенне-зимний период. Жалобы на одышку, болевые ощущения в грудной клетке, сращение с физической активностью отсутствуют.
Объективное обследование:
При осмотре:
- Температура тела: 37.8°C
- АД: 120/80 мм рт. ст.
- Пульс: 84 уд/мин, ритмичный
- Частота дыхательных движений: 20 в минуту
- Аускультативно: хрипы в обеих легких, влажные, мелкопузырчатые.
- Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышенный уровень С-реактивного белка.
- Общий анализ мочи: без патологии.
- Рентгенография грудной клетки: без патологических изменений.
- Антибиотики: Амоксициллин 500 мг, 3 раза в день, 7 дней.
- Муколитики: Ацетилцистеин 200 мг, 2 раза в день.
- Противовоспалительные средства: Парацетамол 500 мг, по мере необходимости для снижения температуры.
- ИНГАЛЯЦИИ: Вентолин 2,5 мг, 3 раза в день (по показаниям).
- Постельный режим в течение первых трех дней болезни.
- Увлажнение воздуха в помещении.
- Своевременное обращение к врачу при ухудшении состояния или отсутствии улучшения в течение недели.
- Избегать контактов с инфекционными больными и переохлаждений.
К 01.09.2024 наблюдается значительное улучшение состояния. Жалобы на кашель и насморк минимальны. Температура тела в норме. Легкие чистые, хрипы отсутствуют. Продолжить наблюдение у участкового терапевта в амбулаторных условиях.
Прогноз:
Благоприятный. Риск рецидива заболевания минимален при соблюдении рекомендаций.
Заключение:
Пациент выздоровел. Рекомендуется соблюдать общие профилактические меры, поддерживать здоровый образ жизни.
Подпись врача: ___________
Дата: 01.09.2024
Печать медицинской организации
Этот образец носит общий характер и может быть скорректирован в зависимости от конкретной ситуации и медицинских показателей.