Как составить, выписка из карты стоматологического больного образец?
Выписка из медицинской карты стоматологического больного
1. Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
2. Дата рождения: 01.01.1980
3. Пол: Мужской
4. Адрес проживания: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5
5. Телефон для связи: +7 (999) 123-45-67
6. Дата обращения: 01.08.2024
7. Место обращения: Клиника «Стоматология плюс», ул. Пушкина, д. 15, г. Москва
8. Дата последнего посещения: 08.09.2024
9. Диагноз на момент обращения:
- Кариес зубов: 14, 15, 36
- Гингивит (острый)
Пациент обратился с жалобами на болевые ощущения в области верхних и нижних задних зубов, а также на кровоточивость десен при чистке зубов. Жалобы появились в течение последнего месяца. Объективно: выраженная гиперемия и отек десен вокруг 14 и 36 зубов. Эмаль зубов 14 и 15 имеет признаки кариеса.
11. Проведенные исследования и анализы:
- Рентгеновский снимок зубов (панорамный): выявлен глубокий кариес 14 и 36 зубов, признаки остеопороза в области корней.
- Лабораторные анализы: анализ крови в пределах нормы, наличие воспалительных маркеров в норме.
- 01.08.2024: Проведена первичная консультация, пациенту рекомендована санация полости рта и удаление кариозных тканей.
- 05.08.2024: Удаление кариозных тканей и пломбирование зуба 14. Проведена антисептическая обработка.
- 08.08.2024: Пломбирование зуба 36. Рекомендовано использование антибактериального геля для местного применения.
- 12.08.2024: Проведена повторная санация полости рта и контроль за состоянием десен. Рекомендована специальная зубная паста для чувствительных зубов и контроль за состоянием гингивита.
- Соблюдать гигиену полости рта: чистка зубов дважды в день, использование зубной нити и ополаскивателя.
- Регулярно посещать стоматолога для профилактических осмотров.
- Соблюдать рекомендации по применению антибактериального геля и специальной зубной пасты.
- В случае ухудшения состояния немедленно обратиться в клинику.
После проведенного лечения состояние пациента значительно улучшилось. Планируется дальнейшее наблюдение для предотвращения рецидива кариеса и контроля за состоянием десен. Прогноз благоприятный при условии соблюдения рекомендаций и регулярного контроля.
15. Подпись врача:
Данилова Марина Васильевна, врач-стоматолог, стаж 12 лет
Подпись: _______________
Дата: 09.09.2024
16. Печать клиники:
[Печать с данными клиники]
Примечание: Этот образец является общим и может быть адаптирован в зависимости от конкретных требований медицинского учреждения или законодательных норм.
