Как сформировать, выписка из карты амбулаторного больного образец?
Выписка из карты амбулаторного больного обычно включает следующие разделы:
- Общие сведения:
- ФИО пациента
- Дата рождения
- Пол
- Адрес проживания
- Контактный телефон
- Дата и время обращения:
- Дата начала и окончания амбулаторного наблюдения
- Время каждого посещения
- Основные жалобы и анамнез:
- Жалобы пациента на момент обращения
- История заболевания (с какого времени, какие симптомы были, какие предшествующие заболевания и проч.)
- Результаты обследований:
- Физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
- Лабораторные исследования (анализы крови, мочи и пр.)
- Инструментальные исследования (УЗИ, рентген, ЭКГ и пр.)
- Диагноз:
- Основной диагноз
- Сопутствующие заболевания
- Лечение и рекомендации:
- Назначенные лекарства (дозировка, способ применения)
- Рекомендации по образу жизни и питанию
- Дополнительные назначения (физиотерапия, массаж и пр.)
- Контроль и наблюдение:
- Планы дальнейшего наблюдения
- Дата следующего визита, если предусмотрено
- Подпись и печать врача:
- ФИО врача
- Должность
- Подпись и печать лечебного учреждения