Как сформировать, выписка из истории болезни образец заполнения?
Выписка из истории болезни — это документ, который содержит основную информацию о пациенте, диагнозе, проведенном лечении и рекомендациях на будущее. Вот образец заполнения такого документа:
Выписка из истории болезни
- Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
- Дата рождения: 15.05.1980
- Пол: мужской
- Адрес проживания: г. Москва, ул. Пушкина, д. 10, кв. 5
- Дата поступления: 01.09.2024
- Дата выписки: 09.09.2024
- Место работы: ООО "Пример", бухгалтер
- Семейное положение: женат
- Острая пневмония, правое легкое
- Хронический бронхит в стадии обострения
- Гипертоническая болезнь II стадии
- Сахарный диабет II типа
Пациент поступил в отделение с жалобами на резкое ухудшение самочувствия, повышенную температуру тела (до 39°C), кашель с отделением гнойной мокроты, одышку. Обострение хронического бронхита и острая пневмония были диагностированы на основе рентгенологического исследования и клинических анализов.
Объективное состояние при поступлении:
Общее состояние тяжелое. Температура тела 38.8°C. ЧСС 100 уд./мин. АД 130/85 мм рт. ст. При аускультации — жесткое дыхание, крепитация в правом легком. Тоны сердца приглушены. Мокрота желто-зеленого цвета.
Диагностические мероприятия:
- Рентгенография органов грудной клетки
- Клинический анализ крови
- Общий анализ мочи
- Бактериологическое исследование мокроты
- Электрокардиография
- Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 1 г в/в 2 раза в сутки
- Противовоспалительные препараты: Ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки
- Отхаркивающие средства: Амброксол 30 мг 3 раза в сутки
- Ингаляции с бронхолитиками
- Постельный режим, обильное питье
На 5-й день лечения отмечено улучшение: температура нормализовалась, кашель уменьшился, состояние пациента стало стабильным. По результатам контрольного рентгена улучшение в легких.
Рекомендации при выписке:
- Продолжить прием антибиотиков: Амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней
- Следовать режиму щадящей диеты
- Избегать переохлаждения и физических нагрузок в течение 2 недель
- Контрольный осмотр у терапевта через 2 недели
- При появлении новых симптомов немедленно обратиться за медицинской помощью
Пациенту поставлен диагноз острого воспаления правого легкого на фоне обострения хронического бронхита. Лечение проведено адекватно, динамика положительная. Состояние пациента удовлетворительное на момент выписки.
Врач, ведущий лечение:
Дмитриева Марина Петровна, врач-терапевт
Лицензия № 1234567
Подпись: __________________
Дата: 09.09.2024
Этот образец представляет собой общую структуру и содержание выписки. Он может быть адаптирован в зависимости от конкретных медицинских условий и требований учреждения.