Как сформировать, выписка из амбулаторной карты стоматологического больного образец?
Вот пример подробной выписки из амбулаторной карты стоматологического больного. Этот образец включает все необходимые данные для такого документа.
Выписка из амбулаторной карты
ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15 марта 1985 года
Пол: Мужской
Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 10, кв. 15
Телефон: +7 (123) 456-78-90
Дата обращения: 01 сентября 2024 года
Место работы: ООО "Пример"
Должность: Менеджер
Амбулаторная карта №: 123456
Основной диагноз: Хронический кариес зуба 16, 36, 46
Дополнительные диагнозы: Гингивит, хронический
Дата первичного обращения: 01 сентября 2024 года
Жалобы:
Пациент жалуется на периодическую боль в области зуба 16, особенно при приеме пищи. Обострение состояния отмечается в последние 2 недели. Также отмечает кровоточивость десен при чистке зубов.
Анамнез заболевания:
Больной обратился с жалобами на боли в зубе 16, которые начались около месяца назад и постепенно усиливаются. В анамнезе - периодические обращения в стоматологическую поликлинику с диагнозом кариес, регулярное посещение стоматолога отсутствует.
Объективное исследование:
- Осмотр полости рта:
Зуб 16: визуально видны признаки разрушения эмали, мягкий кариозный налет. При перкуссии – болезненность.
Зуб 36: кариозное поражение средней степени, видимый дефект эмали.
Зуб 46: незначительное кариозное поражение.
Десна: отечность, гиперемия, кровоточивость при зондировании.
Рентгенограмма показала глубокие кариозные поражения в зубах 16 и 36. В области зуба 46 – начальные признаки кариеса.
Лечение:
- 01 сентября 2024 года:
Проведено первичное обследование, выявлены показания к проведению реставрации зубов 16 и 36. Пациенту рекомендовано лечение зубов, профессиональная гигиена полости рта.
- 08 сентября 2024 года:
Выполнено пломбирование зуба 16. Установлена пломба. Назначены обезболивающие средства (Ибупрофен 400 мг 2 раза в день), полоскания с антисептическими растворами (Хлоргексидин 0,1%).
- 15 сентября 2024 года:
Выполнено пломбирование зуба 36. Контроль состояния десен, назначена поддерживающая терапия (антибиотики при необходимости).
- Продолжать использование назначенных антисептиков и обезболивающих средств по рекомендации.
- Соблюдать гигиену полости рта, чистить зубы 2 раза в день фторсодержащей пастой.
- Избегать чрезмерного потребления сладкой пищи и напитков.
- Повторное посещение стоматолога через 3 месяца для контроля состояния пломб и десен.
Подпись врача:
ФИО врача: Петрова Мария Ивановна
Специальность: Стоматолог-терапевт
Место работы: Городская стоматологическая поликлиника №1
Дата: 09 сентября 2024 года
Этот образец является примером, и детали могут варьироваться в зависимости от конкретной клинической ситуации и требований медицинского учреждения.