Как написать, выписка из амбулаторной карты ребенка образец?
Вот пример образца выписки из амбулаторной карты ребенка. Важно помнить, что точные данные и структура могут варьироваться в зависимости от медицинского учреждения и специфики ситуации.
Выписка из амбулаторной карты
ФИО ребенка: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.2018
Пол: мужской
Место жительства: ул. Примерная, д. 1, кв. 1, г. Москва
Медицинская карта: №123456
Дата обращения: 01.09.2024
Дата последнего осмотра: 08.09.2024
Ставшие диагнозы:
- ОРВИ, средняя степень
- Легкая анемия
Пациент обратился с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 38.5°C, головную боль, кашель и насморк. Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух недель был контакт с заболевшими ОРВИ в детском саду. Анамнестические данные: ребенок не имеет хронических заболеваний, прививки по календарю выполнены.
Объективное состояние:
При осмотре состояние пациента удовлетворительное. Температура тела 37.8°C. Одевается по сезону. Кожные покровы чистые, без высыпаний. Выраженные признаки гипотрофии отсутствуют. В легких выслушивается сухое хрипение, в сердце ритм правильный, границы сердца в норме. Желудочно-кишечный тракт без особенностей. В активах: акцент на хроническую анемию, отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Диагностика:
- Общий анализ крови: уровень гемоглобина 110 г/л (норма 115-145 г/л), уровень лейкоцитов 7.2 × 10^9/л (норма 6.0-12.0 × 10^9/л), СОЭ 12 мм/ч (норма 1-10 мм/ч).
- Общий анализ мочи: без особенностей.
- Рентгенография органов грудной клетки: без патологий.
- Антибиотикотерапия: Амоксициллин 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней.
- Жаропонижающее: Парацетамол 120 мг 2 раза в день по мере необходимости.
- Витамины: Комплекс витаминов группы B.
- Режим: Постельный режим, обильное питье.
- Диета: Легкая, богатая витаминами и железом (овощи, фрукты, нежирное мясо).
- Контроль температуры тела 2 раза в день.
- При ухудшении состояния или отсутствии улучшения в течение 3 дней – повторный осмотр.
- Следить за симптомами и при появлении новых жалоб обращаться за медицинской помощью.
- Регулярное наблюдение у педиатра для контроля уровня гемоглобина.
Улучшение состояния ожидается в течение 5-7 дней при выполнении рекомендаций. Рекомендуется проведение повторного анализа крови через 1 месяц для контроля уровня гемоглобина.
Доктор: Петрова Ирина Анатольевна
Специальность: Педиатр
Дата: 08.09.2024
Подпись: ________________
М.П.
Эта форма является примерной и может быть адаптирована в зависимости от конкретных нужд и обстоятельств медицинского учреждения.