Выписка из амбулаторной карты образец заполнения

  • Автор темы Автор темы Epos
  • Дата начала Дата начала

Как написать, выписка из амбулаторной карты образец заполнения?​


Образец заполнения выписки из амбулаторной карты:​

Наименование учреждения:

ГБУЗ "Городская поликлиника № 12"

Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 45

Телефон: +7 (495) 123-45-67

Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 15 мая 1985 года

Пол: мужской

Амбулаторная карта №: 123456

Раздел I: Основные данные​

Дата обращения: 10 августа 2023 года

Адрес проживания пациента: г. Москва, ул. Тверская, д. 10, кв. 15

Телефон пациента: +7 (915) 987-65-43

Основные жалобы: Боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, слабость в ногах.

Анамнез заболевания: Боли появились около 1 месяца назад, усилились после физической нагрузки. Пациент самостоятельно принимал обезболивающие препараты, улучшения не наступило.

Раздел II: Данные осмотра​

Общее состояние пациента: Удовлетворительное

Положение: Активное

Температура тела: 36,7°C

Артериальное давление: 120/80 мм рт. ст.

Частота пульса: 72 уд./мин.

Кожные покровы: Чистые, нормального цвета

Органы дыхания: Везикулярное дыхание, хрипов нет

Органы кровообращения: Тоны сердца ясные, ритмичные

Живот: Мягкий, безболезненный

Мочевыделительная система: Без особенностей

Опорно-двигательная система: Боли в поясничной области при пальпации, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Раздел III: Диагноз и лечение​

Предварительный диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Радикулопатия.

Дополнительные исследования:

  • Назначено МРТ поясничного отдела позвоночника
  • Общий анализ крови и мочи
Рекомендации:

  1. Обезболивающие препараты (диклофенак, 1 таблетка 2 раза в день).
  2. Физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия).
  3. Ограничение физической нагрузки.
  4. Повторный прием через 7 дней с результатами обследования.

Раздел IV: Заключение​

Окончательный диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Радикулопатия.

Дата выписки: 17 августа 2023 года

Рекомендации на амбулаторном этапе:

  1. Противовоспалительная терапия (диклофенак продолжить 5 дней).
  2. Физиотерапия.
  3. Повторная консультация невролога через 1 месяц.
Врач: Петров А.А.

Подпись врача: ____________

Дата: 17 августа 2023 года

Это пример подробного заполнения выписки из амбулаторной карты, который охватывает все необходимые разделы.
 

Нажмите для раскрытия...
 

Войдите или зарегистрируйтесь для ответа.
Назад
Сверху