Как написать, выписка из амбулаторной карты образец заполнения?
Образец заполнения выписки из амбулаторной карты:
Наименование учреждения:ГБУЗ "Городская поликлиника № 12"
Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 45
Телефон: +7 (495) 123-45-67
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15 мая 1985 года
Пол: мужской
Амбулаторная карта №: 123456
Раздел I: Основные данные
Дата обращения: 10 августа 2023 годаАдрес проживания пациента: г. Москва, ул. Тверская, д. 10, кв. 15
Телефон пациента: +7 (915) 987-65-43
Основные жалобы: Боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, слабость в ногах.
Анамнез заболевания: Боли появились около 1 месяца назад, усилились после физической нагрузки. Пациент самостоятельно принимал обезболивающие препараты, улучшения не наступило.
Раздел II: Данные осмотра
Общее состояние пациента: УдовлетворительноеПоложение: Активное
Температура тела: 36,7°C
Артериальное давление: 120/80 мм рт. ст.
Частота пульса: 72 уд./мин.
Кожные покровы: Чистые, нормального цвета
Органы дыхания: Везикулярное дыхание, хрипов нет
Органы кровообращения: Тоны сердца ясные, ритмичные
Живот: Мягкий, безболезненный
Мочевыделительная система: Без особенностей
Опорно-двигательная система: Боли в поясничной области при пальпации, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Раздел III: Диагноз и лечение
Предварительный диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Радикулопатия.Дополнительные исследования:
- Назначено МРТ поясничного отдела позвоночника
- Общий анализ крови и мочи
- Обезболивающие препараты (диклофенак, 1 таблетка 2 раза в день).
- Физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия).
- Ограничение физической нагрузки.
- Повторный прием через 7 дней с результатами обследования.
Раздел IV: Заключение
Окончательный диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Радикулопатия.Дата выписки: 17 августа 2023 года
Рекомендации на амбулаторном этапе:
- Противовоспалительная терапия (диклофенак продолжить 5 дней).
- Физиотерапия.
- Повторная консультация невролога через 1 месяц.
Подпись врача: ____________
Дата: 17 августа 2023 года
Это пример подробного заполнения выписки из амбулаторной карты, который охватывает все необходимые разделы.