Как оформить, выписка из амбулаторной карты 027 у образец?
Выписка из амбулаторной карты 027/у — это медицинский документ, который содержит информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозах, проведенных исследованиях и лечении. Вот пример того, как она может быть составлена:
Выписка из амбулаторной карты 027/у
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Пол: мужской
Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 1, кв. 1
Телефон: +7 (900) 123-45-67
Дата обращения: 01.08.2024
Дата выписки: 07.09.2024
Медицинское учреждение: Городская поликлиника №1
Врач: Петрова Анна Викторовна, терапевт
Основная жалоба:
Пациент жалуется на боли в области грудной клетки, одышку при физической нагрузке, усталость и общую слабость.
Анамнез заболевания:
Пациент обращается с жалобами на боли в грудной клетке, которые беспокоят его в течение последних двух месяцев. Симптомы появились постепенно, усиливаясь при физической нагрузке. В анамнезе – гипертоническая болезнь, выявленная 5 лет назад, лечится таблетками.
Анамнез жизни:
Пациент работает инженером, ведет малоподвижный образ жизни. Курит с 20 лет, среднее количество сигарет – 10 в день. Алкоголь употребляет редко, не злоупотребляет.
Объективное обследование:
- Общее состояние: удовлетворительное.
- Температура тела: 36.8°C.
- ЧСС: 80 уд./мин, ритмичный.
- АД: 130/85 мм рт. ст.
- Пульс: 75 уд./мин.
- Дыхание: 18 в мин., не нарушено.
- Грудная клетка: симметричная, без деформаций.
- Перкуссия: отечность легочных полей не выявлена.
- Аускультация: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
- Сердце: tones I и II ясные, шумов нет.
- ОАК: в пределах нормы, анемия не обнаружена.
- Биохимический анализ крови: холестерин – 5.5 ммоль/л, глюкоза – 4.6 ммоль/л.
- ЭКГ: синусовый ритм, незначительные изменения ST-сегмента.
- Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия (I функциональный класс).
- Гипертоническая болезнь II стадии.
- Медикаментозное лечение:
- Аспирин 75 мг/день.
- Препарат для снижения уровня холестерина (например, симвастатин) 20 мг/день.
- Антигипертензивные препараты (например, лизиноприл) по 10 мг/день.
- Диета:
- Снижение потребления соли и жиров, увеличение потребления овощей и фруктов.
- Физическая активность:
- Регулярные умеренные физические нагрузки (по рекомендации кардиолога).
- Контроль состояния:
- Регулярные визиты к кардиологу.
- Мониторинг артериального давления.
- Повторное ЭКГ через 3 месяца.
- Хлоридограмма через 6 месяцев.
Пациенту рекомендуется соблюдать назначенный план лечения, придерживаться диеты и контролировать свое состояние. Прогноз при соблюдении рекомендаций – благоприятный.
Подпись врача:
Петрова А.В.
Дата: 07.09.2024
Этот образец включает основные разделы, которые должны присутствовать в выписке из амбулаторной карты. Каждый пункт может быть адаптирован в зависимости от конкретных условий и состояния пациента.
