Как сформировать, выписка для омс для эко образец?
Для получения направления на ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) требуется специальная медицинская выписка. Вот пример того, как она может выглядеть:
МЕДИЦИНСКАЯ УЧРЕЖДЕНИЕ
[Название медицинского учреждения]
Адрес: [Адрес медицинского учреждения]
Телефон: [Телефон медицинского учреждения]
Выписка
Дата: [Дата]
Пациент:
Ф.И.О.: [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения: [Дата рождения]
Полис ОМС: [Номер полиса]
Место работы (если применимо): [Название работодателя]
Диагноз:
[Полный диагноз пациента, обоснование для проведения ЭКО. Например: "Бесплодие 2-й степени. Причина: трубная непроходимость."]
История заболевания:
[Подробное описание истории заболевания, включая все предыдущие попытки лечения, если таковые имеются. Например: "Пациентка обращалась в клинику с жалобами на трудности с зачатием. Пройдена диагностика, выявлено нарушение проходимости маточных труб, что требует применения метода экстракорпорального оплодотворения."]
Рекомендации:
На основании проведенного обследования и установленных диагнозов, рекомендовано проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) как метод лечения бесплодия. Пациенту выдано направление на ЭКО по полису обязательного медицинского страхования.
Обоснование необходимости ЭКО:
[Краткое описание медицинских показаний для проведения ЭКО, например: "Учитывая отсутствие других доступных методов лечения и медицинскую необходимость в применении ЭКО, данная процедура рекомендуется как оптимальное решение для достижения беременности."]
Документы для оформления:
[Список необходимых документов, которые нужно предоставить для получения направления на ЭКО. Например: "1. Копия паспорта. 2. Копия полиса ОМС. 3. Результаты предыдущих обследований. 4. Заключение врача."]
Медицинское заключение:
[Подпись врача]
Ф.И.О. врача: [Фамилия Имя Отчество врача]
Должность: [Должность врача]
Лицензия: [Номер лицензии]
Печать учреждения
Эта выписка должна быть заверена печатью медицинского учреждения и подписана врачом. Обратите внимание, что конкретные требования могут различаться в зависимости от региона и медицинского учреждения, поэтому всегда уточняйте детали в вашей клинике.