Как создать, выписка для эко по омс образец?
Для прохождения процедуры ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) по полису ОМС требуется подготовить медицинскую выписку из амбулаторной карты или истории болезни. Эта выписка составляется лечащим врачом и содержит всю необходимую информацию для направления на ЭКО. Пример образца:
Выписка из амбулаторной карты пациента для проведения ЭКО по ОМС
ФИО пациента: Иванова Анна СергеевнаДата рождения: 15.03.1988
Полис ОМС: № 123456789012345
Место работы (если есть): ООО "Компания"
Адрес проживания: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5
Контактный телефон: +7 (999) 123-45-67
Дата выдачи выписки: 09.09.2024
1. Жалобы пациента:
Пациентка жалуется на невозможность наступления беременности в течение 3 лет при регулярной половой жизни без использования средств контрацепции. Лечилась консервативно по поводу бесплодия, безуспешно.2. Анамнез:
- Бесплодие первичное, продолжительность – 3 года.
- Попытки самостоятельного зачатия с 2021 года.
- Прочие заболевания: хронический гастрит (в стадии ремиссии).
3. Гинекологический анамнез:
- Менструальный цикл регулярный, 28-30 дней, продолжительность – 5-6 дней.
- Гормональные исследования: уровень ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона в пределах нормы.
- Исследование проходимости маточных труб: проведено, трубы проходимы.
- УЗИ органов малого таза: матка обычных размеров, структура миометрия без особенностей, эндометрий 9 мм на 14-й день цикла. Яичники без патологий.
- Партнер обследован, сперматограмма – норма.
4. Пройденные обследования:
- Анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C – отрицательные.
- Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
- Общий анализ крови: без отклонений.
- Гормональные исследования – нормальные показатели.
- УЗИ органов малого таза: без патологий.
5. Лечение:
Пациентка проходила лечение гормональными препаратами с целью стимуляции овуляции, однако беременность не наступила.6. Рекомендации:
На основании проведенных исследований и в связи с длительным бесплодием рекомендовано проведение процедуры ЭКО.7. Диагноз:
- Основной диагноз: первичное бесплодие (код МКБ-10: N97.0).
- Сопутствующие заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.
8. Заключение:
В связи с установленным диагнозом "первичное бесплодие" пациентка Иванова Анна Сергеевна рекомендована для проведения процедуры ЭКО по полису ОМС.Подпись врача: ____________
ФИО врача: Петров Николай Игоревич
Должность врача: врач-гинеколог
Медицинская организация: ГБУЗ "Городская поликлиника №1", г. Москва
Печать медицинской организации
Такой формат выписки содержит основную информацию для предоставления в комиссию для получения квоты на ЭКО по ОМС.
