Как написать, справка в бассейн форма 1 образец?
Медицинская справка для посещения бассейна (форма №1) — это документ, который подтверждает, что человек не имеет противопоказаний для занятий плаванием и не является носителем инфекционных заболеваний. Справка необходима для посещения бассейнов как детьми, так и взрослыми, и обычно заполняется врачом терапевтом или педиатром после соответствующего осмотра.
Образец справки для бассейна (форма №1):
Медицинская организация: Полное наименование медицинского учреждения, адрес, телефон и печать.ФИО пациента:
Указываются полностью фамилия, имя и отчество пациента.
Дата рождения:
Дата рождения пациента.
Дата выдачи справки:
Число, месяц, год, когда была выдана справка.
Заключение врача: Осмотрен (а) врачом на наличие противопоказаний к посещению бассейна. Противопоказаний не выявлено. Исследование на энтеробиоз и кожные заболевания проведено. Грибковых заболеваний и кожных высыпаний не обнаружено.
Проведенные исследования:
- Анализ на энтеробиоз: (дата проведения, результаты);
- Осмотр на наличие грибковых заболеваний и кожных высыпаний.
Печать медицинского учреждения:
Круглая печать клиники или медицинского центра, выдавшего справку.
Срок действия справки:
Справка обычно действительна в течение 3 месяцев.
Пример:
Медицинская организация:ГБУЗ "Городская поликлиника № 5"
г. Москва, ул. Ленина, д. 23, тел. +7 (495) 123-45-67
ФИО пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.03.1990
Дата выдачи справки: 05.09.2024
Заключение врача:
Осмотрен врачом. Противопоказаний к посещению бассейна не выявлено. Исследование на энтеробиоз и грибковые заболевания проведено, заболеваний не обнаружено.
Проведенные исследования:
- Анализ на энтеробиоз: 04.09.2024, результат отрицательный.
- Осмотр на наличие кожных заболеваний: высыпаний и грибковых поражений нет.
Подпись врача: _______
Печать:
(печать клиники)
Эта форма заполняется в поликлинике или медицинском центре.
