Как создать, справка по форме 4н образец?
Форма 4н – это справка, которую выдают медицинские учреждения для подтверждения временной нетрудоспособности работника. Она составляется на основе медицинского осмотра, и её основная цель – официально зафиксировать факт временной нетрудоспособности (например, болезнь или травма). Эта справка необходима для предоставления работодателю или другим органам для оформления больничного или получения страховых выплат.
Основные сведения, которые включает справка по форме 4н:
- Заголовок документа:
- "Медицинская справка о временной нетрудоспособности" или "Форма 4н".
- Полное наименование медицинского учреждения:
- Указывается название медицинской организации, которая выдала справку (например, больница, поликлиника и т. д.), её адрес и контактные данные.
- Личные данные пациента:
- Фамилия, имя, отчество пациента.
- Дата рождения.
- Место работы или учёбы пациента, должность или статус.
- Причина временной нетрудоспособности:
- Диагноз (при необходимости может быть указано более обобщённо, чтобы не раскрывать детали болезни).
- Дата начала болезни (или травмы), когда был установлен диагноз.
- Указывается причина временной нетрудоспособности, например: "временная нетрудоспособность в связи с болезнью", "травма", "профилактическое лечение", и т. д.
- Период временной нетрудоспособности:
- Дата начала и окончания периода нетрудоспособности.
- Иногда в справке также указываются предварительные даты возможного окончания лечения (если оно будет длиться продолжительное время).
- Заключение врача:
- Рекомендации врача по продолжению лечения (если нужно).
- Дата, когда необходимо явиться на повторный осмотр (если требуется).
- Подпись врача и печать медицинского учреждения:
- Врач, который осмотрел пациента, должен поставить свою подпись.
- Также обязательно наличие круглой печати медицинского учреждения с указанием его полного названия и лицензии.
- Дата выдачи справки.
Образец справки по форме 4н:
Медицинская справка о временной нетрудоспособности (форма 4н)Выдана ______________ (ФИО пациента)
Дата рождения: ____________
Работает: _______________ (место работы, должность)
В связи с диагнозом: ____________ (указывается диагноз, если необходимо)
Период временной нетрудоспособности: с ________________ по ________________
Рекомендации врача: ____________________________________________
Подпись врача: _____________
Печать медицинского учреждения: _____________
Дата выдачи: ____________
Эта форма может отличаться в зависимости от конкретного медицинского учреждения, но основная структура и содержание справки должны соответствовать указанным выше критериям.
