Как написать, справка от офтальмолога образец?
Образец справки от офтальмолога:
Медицинская справка №_____
ФИО пациента: ________________________________________
Дата рождения: _______________________________________
Место жительства: _____________________________________
Наименование медицинского учреждения: _______________________
Адрес медицинского учреждения: _____________________________
Контактный телефон учреждения: _____________________________
Дата осмотра: "_" ____________ 20 г.
Заключение офтальмолога:
Пациент(ка) _________ (ФИО) был(а) осмотрен(а) офтальмологом. В ходе осмотра выявлено следующее:
- Острота зрения:
- Правый глаз: _____ (с коррекцией/без коррекции: ______)
- Левый глаз: _____ (с коррекцией/без коррекции: ______)
- Рефракция:
- Правый глаз: _________ (сфероцилиндрическая коррекция/без коррекции)
- Левый глаз: _________ (сфероцилиндрическая коррекция/без коррекции)
- Давление в глазах:
- Правый глаз: ______ мм рт. ст.
- Левый глаз: ______ мм рт. ст.
- Осмотр глазного дна:
- Состояние роговицы, хрусталика, сетчатки:
- Дополнительные данные (при наличии):
- Заключение:
Пациент(ка) имеет/не имеет патологий органов зрения.
Рекомендации: ________________________________________
Подпись врача: _____________________
Печать учреждения: __________________
Дата выдачи справки: "_" ____________ 20 г.
Такую справку можно адаптировать в зависимости от требований (например, для получения водительского удостоверения или работы).