Как написать, справка об оказанных медицинских услугах образец?
Справка об оказанных медицинских услугах
Медицинское учреждение:
Название учреждения: [Полное название медицинского учреждения]
Адрес: [Адрес учреждения]
Телефон: [Телефон учреждения]
ИНН: [ИНН учреждения]
ОГРН: [ОГРН учреждения]
Справка
Мы, [Название медицинского учреждения], удостоверяем, что [Ф.И.О. пациента] (дата рождения [дата рождения пациента]), проживающий(ая) по адресу: [Адрес пациента], получал(а) медицинские услуги в нашем учреждении.
Данные о пациенте:
Ф.И.О.: [Ф.И.О. пациента]
Дата рождения: [Дата рождения]
Адрес проживания: [Адрес пациента]
Полис ОМС/ДМС: [Номер полиса]
Период оказания медицинских услуг:
Начало оказания услуг: [Дата начала]
Окончание оказания услуг: [Дата окончания]
Описание оказанных медицинских услуг:
- Консультации и осмотры:
- Дата: [Дата]
- Врач: [Ф.И.О. врача, специализация]
- Диагноз: [Диагноз, если применимо]
- Заключение: [Краткое содержание заключения, если применимо]
- Диагностические процедуры:
- Процедура: [Наименование процедуры]
- Дата проведения: [Дата]
- Результаты: [Результаты обследования, если применимо]
- Лечение и медицинские манипуляции:
- Наименование услуги: [Наименование]
- Дата проведения: [Дата]
- Результат: [Результат, если применимо]
- Препараты и рецепты:
- Наименование препарата: [Наименование]
- Дозировка и способ применения: [Дозировка и способ применения]
- Дата выдачи рецепта: [Дата]
- Другие услуги:
- Описание услуги: [Описание]
- Дата предоставления: [Дата]
- Заключение: [Заключение, если применимо]
Настоящая справка выдана в соответствии с запросом пациента для предоставления в [наименование организации или для другой цели]. Информация предоставлена на основании медицинской документации, хранящейся в нашем учреждении.
Подпись и печать:
Дата выдачи: [Дата]
Подпись врача: ___________________________
Ф.И.О. врача: [Ф.И.О. врача]
Медицинская печать: [Печать учреждения]
Контактные данные:
Телефон для справок: [Телефон]
Электронная почта: [Электронная почта]
Примечание: Данная справка является документом, удостоверяющим факт оказания медицинских услуг и может быть использована только для целей, указанных в запросе пациента.
Подготовлено: [Ф.И.О. сотрудника]
Должность: [Должность сотрудника]
