Как оформить, справка об эпидокружении для детей образец?
Вот образец справки об эпидемическом окружении для детей, которая может использоваться в образовательных и медицинских учреждениях:
Справка об эпидемическом окружении
Организация:
Полное наименование учреждения: _______________________________________________________
Юридический адрес: _______________________________________________________________
Телефон для связи: _______________________________________________________________
Дата выдачи:
Дата: ___________________________________________________________
Информация о ребенке:
Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________________________
Форма обучения: ___________________________________________________________
Сведения об эпидемическом окружении:
Настоящая справка выдана для подтверждения информации о санитарно-эпидемиологической ситуации в окружении ребенка.
- Эпидемическая ситуация на территории:
- Уровень заболеваемости инфекционными заболеваниями в районе проживания ребенка:
- Грипп: ___________________________________________________________
- ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции): ___________________________________________________________
- Корь: ___________________________________________________________
- Ветряная оспа: ___________________________________________________________
- Другие инфекционные заболевания (указать какие): ___________________________________________________________
- Уровень заболеваемости инфекционными заболеваниями в районе проживания ребенка:
- Контакт с больными:
- Ребенок находился в контакте с больными инфекционными заболеваниями: Да / Нет
- Если да, то с какими заболеваниями и на какой срок:
- Заболевание 1: ___________________________________________________________
- Дата начала контакта: ___________________________________________________________
- Дата окончания контакта: ___________________________________________________________
- Заболевание 2: ___________________________________________________________
- Дата начала контакта: ___________________________________________________________
- Дата окончания контакта: ___________________________________________________________
- Заболевание 1: ___________________________________________________________
- Ребенок находился в контакте с больными инфекционными заболеваниями: Да / Нет
- Меры профилактики:
- Осуществлены ли мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний: Да / Нет
- Прививки: ___________________________________________________________
- Регулярные медицинские осмотры: ___________________________________________________________
- Соблюдение режима санитарной обработки: ___________________________________________________________
- Осуществлены ли мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний: Да / Нет
- Рекомендации:
- На основании вышеизложенной информации и с учётом текущего эпидемического окружения, рекомендуется:
- Для посещения образовательного учреждения: (например, "разрешается", "ограничено", "требуется медицинское заключение", и т.д.)
- Дополнительные рекомендации (при необходимости): ___________________________________________________________
- На основании вышеизложенной информации и с учётом текущего эпидемического окружения, рекомендуется:
Ф.И.О.: ___________________________________________________________
Должность: ___________________________________________________________
Подпись: ___________________________________________________________
М.П. (печать организации): ___________________________________________________________
Примечание: Данный образец является универсальным и может требовать корректировки в зависимости от специфики ситуации и требований конкретного учреждения или региона.