Как оформить, справка о86у образец?
Справка формы 086/у — это медицинский документ, который требуется при поступлении в учебные заведения, на работу или для прохождения медицинских комиссий. Она содержит информацию о состоянии здоровья человека и включает данные о его осмотрах у врачей разных специальностей.
Структура справки формы 086/у:
- Шапка документа:
- Название медицинского учреждения, которое выдало справку (его адрес и контактные данные).
- Номер медицинской справки.
- Дата выдачи документа.
- Персональные данные пациента:
- Фамилия, имя, отчество.
- Дата рождения.
- Место регистрации (адрес).
- Место работы или учебы, если это необходимо.
- Общая информация о здоровье:
- Рост и вес.
- Артериальное давление.
- Острота зрения и слуха.
- Общее состояние здоровья.
- Результаты осмотров у врачей:
- Терапевт: общая оценка состояния здоровья, выявленные заболевания, рекомендации.
- Офтальмолог: состояние зрения, наличие или отсутствие заболеваний глаз.
- Невролог: оценка нервной системы, наличие или отсутствие отклонений.
- ЛОР (оториноларинголог): состояние слуха, наличие заболеваний уха, горла и носа.
- Хирург: состояние опорно-двигательной системы, выявленные патологии.
- Дерматовенеролог: отсутствие кожных заболеваний и инфекций.
- Психиатр и нарколог (при необходимости): отсутствие психических расстройств и зависимости.
- Результаты лабораторных анализов:
- Анализы крови (общий и биохимический).
- Анализ мочи.
- Флюорография (если требуется для конкретного случая).
- Заключение:
- Заключение о состоянии здоровья и его пригодности для учебы или работы.
- Подпись главного врача медицинского учреждения.
- Печать медицинского учреждения.
Пример (образец заполнения):
Медицинская справка № 086/уОт "__" ____________ 20_ года
Медицинское учреждение: ГБУЗ "Городская поликлиника №5"
Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 7
Телефон: (495) 123-45-67
Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.2000
Адрес проживания: г. Москва, ул. Примерная, д. 7, кв. 15
Общая информация о здоровье:
Рост: 180 см
Вес: 75 кг
Артериальное давление: 120/80 мм рт. ст.
Зрение: 1.0/1.0 (без коррекции)
Слух: норма
Результаты осмотра врачей:
- Терапевт: осмотр проведён, противопоказаний не выявлено.
- Офтальмолог: зрение хорошее, отклонений нет.
- Невролог: жалоб нет, состояние удовлетворительное.
- ЛОР: слух в норме, заболеваний носоглотки нет.
- Хирург: отклонений в состоянии опорно-двигательного аппарата не обнаружено.
- Дерматовенеролог: кожных заболеваний не выявлено.
- Общий анализ крови: в норме.
- Общий анализ мочи: в норме.
- Флюорография: патологий не выявлено.
Годен к обучению/работе. Противопоказаний к профессии нет.
Подпись главного врача: ____________________
Печать медицинского учреждения
Этот образец служит ориентиром для оформления медицинской справки формы 086/у.
