Как написать, справка о смерти форма 11 образец?
Справка о смерти (форма 11) — это официальный документ, который подтверждает факт смерти человека. Форма 11 предоставляется медицинским учреждением и содержит важные данные, касающиеся умершего, обстоятельств и причин смерти.
Образец справки о смерти (форма 11)
Министерство здравоохранения [или наименование медицинского учреждения]Справка о смерти
Форма 11
- Фамилия, имя, отчество умершего:
- Фамилия: [Фамилия]
- Имя: [Имя]
- Отчество: [Отчество]
- Дата рождения:
- [Дата рождения]
- Место рождения:
- [Место рождения]
- Пол:
- [Мужской/Женский]
- Адрес регистрации (место жительства):
- [Адрес]
- Дата и время смерти:
- Дата: [Дата]
- Время: [Время]
- Место смерти:
- [Место смерти (адрес медицинского учреждения, дом)]
- Причина смерти:
- Основная причина: [Основная причина]
- Сопутствующие причины: [Сопутствующие причины, если есть]
- Диагноз:
- [Диагноз, установленный врачом]
- Дата постановки диагноза:
- [Дата постановки диагноза]
- Медицинское учреждение, выдавшее справку:
- [Наименование медицинского учреждения]
- Адрес: [Адрес медицинского учреждения]
- ФИО врача, выдавшего справку:
- [Фамилия, Имя, Отчество врача]
- Подпись врача:
- [Подпись врача]
- Печать медицинского учреждения:
- [Печать]
- Дата выдачи справки:
- [Дата]
- Особые указания (если есть):
- [Особые указания, если применимо]
