Как сформировать, справка о нетранспортабельности больного образец?
Образец справки о нетранспортабельности больного
Медицинская справка
От: (название медицинского учреждения)
Адрес: (адрес медицинского учреждения)
Телефон: (контактный телефон)
№ справки: _______
Дата: ___ __________ 20__ года
Ф.И.О. пациента: __________________________________
Дата рождения: ___ __________ 19__ года
Адрес проживания: __________________________________
Документ удостоверяющий личность (паспорт): серия _______ №_______, выдан ___ __________ 20 года
Настоящим подтверждается, что гражданин(ка) ___________________________________ (Ф.И.О. пациента), по результатам медицинского обследования и на основании его(её) состояния здоровья признан(а) нетранспортабельным(ой).
В ходе осмотра и на основании истории болезни № ________ установлено, что пациент(ка) страдает следующим заболеванием: ___________________________________________________ (диагноз, краткое описание состояния).
Состояние здоровья пациента не позволяет ему (ей) перемещаться и/или использовать транспортные средства для передвижения без значительного риска ухудшения здоровья или опасности для жизни.
Рекомендуется (по необходимости):
- Постельный режим;
- Медицинская помощь на дому;
- Дальнейшее наблюдение в амбулаторных условиях.
Срок действия справки: до ___ __________ 20__ года
Подпись врача: ________________________
Ф.И.О. врача: __________________________
Должность врача: ______________________
Печать медицинского учреждения
Этот документ подтверждает наличие обстоятельств, препятствующих транспортировке пациента, и может быть предоставлен по требованию для получения необходимых медицинских или социальных услуг.