Как написать, справка медотвод от прививок образец?
Справка медотвод от прививок
Форма 082/о
ОБРАЗЕЦ
Медицинское учреждение:
Наименование поликлиники или больницы
Адрес: [Улица, дом, город, индекс]
Телефон: [Номер телефона]
Электронная почта: [Электронная почта]
Дата: [Дата выдачи справки]
Пациент:
Ф.И.О. [Фамилия, Имя, Отчество]
Дата рождения: [Дата рождения]
Пол: [Мужской/Женский]
Адрес проживания: [Улица, дом, город, индекс]
Медицинская справка
Настоящим удостоверяется, что [Ф.И.О. пациента] имеет медицинские показания к освобождению от прививок.
Причина медотвода:
(Здесь указывается конкретная медицинская причина, по которой предоставляется медотвод. Например, это может быть наличие хронического заболевания, аллергия на компоненты вакцины, иммунологические или другие медицинские показания, требующие освобождения от прививок.)
Срок действия медотвода:
(Здесь указывается срок, на который выдается медотвод. Например, "до [дата]" или "неограниченно", если медотвод постоянный.)
Заключение:
Согласно проведенному медицинскому обследованию и установленному диагнозу, пациенту [Ф.И.О.] противопоказаны прививки в связи с вышеуказанными медицинскими показаниями.
Лечащий врач:
Ф.И.О. [Фамилия, Имя, Отчество]
Должность: [Должность врача]
Специальность: [Специальность врача]
Номер сертификата специалиста: [Номер сертификата]
Подпись: [Подпись врача]
Печать медицинского учреждения
Копия медицинского полиса:
(При необходимости предоставляется копия медицинского полиса или другого документа, подтверждающего личность пациента.)
Пожалуйста, замените все параметры в квадратных скобках на актуальную информацию, соответствующую вашей ситуации.