Как сформировать, справка кэк образец?
Образец справки для КЭК (клинико-экспертной комиссии)
СПРАВКА № ___
Город _____________ "_" __________ 20 г.
Ф.И.О. пациента: ______________________________________________
Дата рождения: ______________________________________________
Место проживания: ____________________________________________
Полис ОМС №: ________________________________________________
Амбулаторная карта №: ________________________________________
Диагноз:
(указывается основной диагноз, сопутствующие заболевания, если есть).
Жалобы пациента:
(перечисляются основные жалобы, с которыми пациент обратился на момент осмотра).
Анамнез заболевания:
(краткое описание истории заболевания с указанием дат начала, обострений, проведенного лечения).
Объективные данные:
(описание состояния пациента на момент осмотра, результаты физикального осмотра).
Результаты обследований:
(лабораторные исследования, инструментальные методы диагностики, заключения специалистов).
Заключение КЭК:
На основании вышеизложенного, клинико-экспертная комиссия пришла к следующим выводам:
- _____________ (указать, есть ли необходимость в дополнительном обследовании или лечении, необходимость в продлении листа нетрудоспособности, установлении инвалидности и т.д.).
(перечисляются рекомендации по лечению, дополнительным обследованиям, режиму пациента).
Председатель КЭК: _______________
(Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии:
Печать учреждения
Этот образец является типовым, при составлении справки могут быть внесены изменения в зависимости от конкретного случая и медицинского учреждения.
