Как написать, справка из поликлиники образец?
Образец справки из поликлиники
Шапка
- Наименование медицинской организации
_ГБУЗ "Городская поликлиника № __"
- Адрес поликлиники
_г. Москва, ул. Примерная, д. ____
- Контактные данные
Телефон: +7 () --
СПРАВКА № _______
Выдана ___________________________________________
(ФИО пациента полностью)
____ (дата рождения) ____ года рождения
Настоящим подтверждается, что указанный гражданин находился на амбулаторном лечении в ГБУЗ "Городская поликлиника № " с "" ______ 20_ года по "" ______ 20 года. Диагноз: ___________________________. Рекомендации: ___________________________________________________________________________________.
На период лечения пациент освобожден от посещения работы/учебы с "" ______ 20 года по "" ______ 20 года.
Противопоказания: ___________________________________________________________________________________.
Пациент нуждается в продолжении лечения / наблюдении. Следующий прием назначен на "" ______ 20 года.
Подписи и печати
- Врач, выдавший справку:
ФИО врача полностью
Подпись: __________________
Дата: "" ______ 20 года
- М.П. (Место для печати поликлиники)