Как написать, справка форма 182н образец заполнения?
Форма 182н – это справка, которая предоставляется в медицинские учреждения и используется для подтверждения состояния здоровья человека. Она заполняется врачом и требуется для различных целей, включая трудоустройство, учебу, получение медицинских документов и прочее. Привожу подробное описание заполнения формы 182н:
Пример заполнения формы 182н:
- Шапка формы:
- Название медицинского учреждения: Укажите название вашей поликлиники или медицинского центра. Например, "Городская поликлиника №1".
- Адрес: Укажите полный адрес медицинского учреждения, включая почтовый индекс.
- Телефон: Укажите контактный телефон учреждения.
- ФИО врача: Заполните фамилию, имя и отчество врача, который выдает справку.
- Должность врача: Укажите должность врача, например, "врач-терапевт", "врач общей практики" и т.д.
- Основная информация о пациенте:
- ФИО пациента: Полностью укажите фамилию, имя и отчество пациента.
- Дата рождения: Запишите дату рождения пациента в формате ДД.ММ.ГГГГ.
- Адрес проживания: Укажите полный адрес проживания пациента.
- Медицинское заключение:
- Диагноз: Укажите, если есть, медицинские диагнозы пациента. Например, "Хронический бронхит".
- Состояние здоровья: Опишите текущее состояние здоровья пациента. Например, "Общее состояние удовлетворительное, нарушение функций дыхательной системы средней степени выраженности".
- Примечания: Если есть какие-либо особые замечания о состоянии здоровья пациента, укажите их. Например, "Необходима периодическая проверка функции легких".
- Рекомендации:
- Укажите рекомендации врача по дальнейшему наблюдению или лечению, если это необходимо. Например, "Рекомендуется пройти контрольное обследование через 6 месяцев".
- Дата и подпись:
- Дата выдачи справки: Укажите дату, когда была выдана справка.
- Подпись врача: Врач ставит свою подпись.
- Печать медицинского учреждения: Обязательно проставляется печать учреждения для подтверждения подлинности справки.
Пример заполненной формы 182н:
Городская поликлиника №1Адрес: ул. Центральная, д. 10, г. Москва, 101000
Телефон: (495) 123-45-67
ФИО врача: Иванов Сергей Петрович
Должность: Врач-терапевт
ФИО пациента: Петров Алексей Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Адрес проживания: ул. Ленина, д. 15, кв. 3, г. Москва, 101000
Диагноз: Хронический бронхит
Состояние здоровья: Общее состояние удовлетворительное, нарушение функций дыхательной системы средней степени выраженности.
Примечания: Необходима периодическая проверка функции легких.
Рекомендации: Рекомендуется пройти контрольное обследование через 6 месяцев.
Дата выдачи справки: 06.09.2024
Подпись врача: /Сергей Петрович Иванов/
Печать медицинского учреждения:
Обратите внимание, что форма и требования могут немного варьироваться в зависимости от медицинского учреждения или региона. Поэтому всегда полезно уточнить требования у врача или в вашем медицинском учреждении.
