Как сформировать, справка форма 079 у образец?
Форма 079/у — это справка, которая обычно требуется для поступления в санаторий, спортивные секции, оздоровительные лагеря и другие учреждения, связанные с оздоровлением. Она подтверждает, что у ребенка или взрослого нет противопоказаний для посещения указанных учреждений, и что человек прошел медицинский осмотр.
Примерный образец справки по форме 079/у:
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Медицинская организация: _______________
Адрес: _______________
Телефон: _______________
Форма 079/у
СПРАВКА
Выдана: _________________________________
(ФИО полностью)
Дата рождения: ________________
Адрес проживания: ________________
Настоящим подтверждается, что у вышеуказанного лица противопоказаний для участия в оздоровительных мероприятиях нет. Проведен необходимый медицинский осмотр.
Данные о проведенных медицинских обследованиях:
- Терапевт — __________________ (заключение)
- Оториноларинголог (ЛОР) — __________________
- Офтальмолог (глазной врач) — __________________
- Дерматолог — __________________
- Стоматолог — __________________
- Дата последней прививки от столбняка: ________________
- Дата последней прививки от дифтерии: ________________
- Дата последней прививки от полиомиелита: ________________
- Результат анализа на яйца гельминтов: ________________
- Результат анализа на энтеробиоз: ________________
(название учреждения, куда предоставляется справка)
Дата выдачи: ________________
Срок действия справки: до ________________
Подпись врача: _____________
М.П. (место для печати медицинского учреждения)
Подпись заведующего: ______________
Этот образец носит общий характер, так как формы могут незначительно отличаться в зависимости от региона или учреждения.
