Как написать, справка для выезда за границу образец?
Справка для выезда за границу
Название учреждения: ООО "Пример Медицинский Центр"
Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 10
ИНН: 1234567890
Телефон: +7 (495) 123-45-67
Email: info@example.ru
СПРАВКА
№ 1234 от 01.09.2024 г.
Настоящая справка выдана ФИО пациента (полностью), дата рождения (например, 01.01.1990 г.), паспорт серия и номер (например, 1234 № 567890), проживающему по адресу: адрес проживания.
Диагноз:
(Указать полный диагноз, при необходимости код по МКБ-10).
Рекомендации для выезда за границу:
В соответствии с состоянием здоровья, указанный пациент может выезжать за пределы Российской Федерации. Противопоказаний для пребывания в другой стране по состоянию здоровья нет.
Медицинское освидетельствование проведено:
Врачом ФИО врача (полностью), специализация: специальность врача.
Осмотр проведен на основании амбулаторной карты № ____ (указать номер), дата последнего посещения врача: ______________.
Дополнительные рекомендации:
(Если есть – указываются рекомендации по лечению или другие важные указания. Если нет, можно указать "Нет").
Дата следующего осмотра (если необходимо): ______________________.
Подпись и печать врача
ФИО врача (полностью)
М.П.
Главный врач: ________________ (ФИО главного врача)
Подпись: ____________________
Дата выдачи справки: 01.09.2024 г.
Срок действия справки: до 01.12.2024 г.
Справка предоставляется для предъявления в органы пограничного контроля и другие компетентные органы.
Примечание: Справка действительна при наличии оригинальной печати медицинского учреждения.