Как написать, справка для бассейна образец заполнения?
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для посещения бассейна)
1. Личные данные:
- Фамилия, имя, отчество: ______________________________________
- Дата рождения: _____________________________________________
- Пол: ______________________________________________________
- Адрес проживания: __________________________________________
- Контактный телефон: ________________________________________
Настоящим удостоверяю, что (ФИО пациента) _______________________________________________________
дата рождения _________________________________________________________
прошел(а) медицинское обследование в нашей клинике и на основании проведенных анализов и осмотров:
- Состояние кожи и слизистых оболочек: _______________________________________
- Состояние органов дыхания: ___________________________________________________
- Состояние сердечно-сосудистой системы: _________________________________________
- Состояние пищеварительной системы: _____________________________________________
- Общий физический статус: _________________________________________________________
У пациента отсутствуют заболевания, представляющие опасность для других посетителей бассейна, в том числе инфекционные и кожные заболевания, а также заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Пациенту противопоказано посещение бассейна при наличии следующих состояний: ______________________________________________________________________
На основании вышеизложенного, считаю возможным и безопасным для пациента посещение бассейна.
Дата выдачи справки: ___________________________
Подпись врача: _______________________________
Ф.И.О. врача: ________________________________
Медицинское учреждение: ________________________
Местонахождение медицинского учреждения: ________________________________
МП (Медицинская печать): ___________________________________________________
Эта форма справки может быть адаптирована в зависимости от требований конкретного бассейна или медицинского учреждения.
