Как сформировать, справка 86у для поступления образец?
Медицинская справка по форме 086/у — это официальный медицинский документ, который требуется для поступления в образовательные учреждения, в том числе в университеты, колледжи и техникумы. В этой справке отражаются результаты медицинского осмотра поступающего, а также заключение врачей о его состоянии здоровья.
Ниже представлен подробный образец медицинской справки 086/у:
Образец медицинской справки 086/у
1. Шапка документа:Название медицинского учреждения (в верхней части):
- Полное наименование медицинской организации
(например, ГБУЗ "Городская поликлиника №12")
- Адрес: город, улица, дом, индекс
- Телефон: номер телефона
- Регистрационный номер справки:
- Дата выдачи: дд.мм.гггг
Фамилия, Имя, Отчество:
- (Пример: Иванов Иван Иванович)
- (Пример: 01.01.2000)
- Полный адрес проживания (город, улица, дом, квартира)
- (Например, МБОУ СОШ №5)
Здесь перечисляются заключения врачей по результатам осмотров. Каждый врач ставит свою подпись, указывает дату и штамп медицинской организации.
- Терапевт
- Заключение: "Здоров"
- Подпись, дата
- Хирург
- Заключение: "Патологий не выявлено"
- Подпись, дата
- Невролог
- Заключение: "Без отклонений"
- Подпись, дата
- Офтальмолог
- Острота зрения: "Обеими глазами 1.0"
- Подпись, дата
- Отоларинголог (ЛОР)
- Заключение: "Органы слуха и носоглотка в норме"
- Подпись, дата
- Стоматолог
- Заключение: "Здоров"
- Подпись, дата
- Гинеколог (для женщин)
- Заключение: "Здорова"
- Подпись, дата
- Общий анализ крови:
- (Пример: "Норма")
- Подпись лаборанта, дата
- Общий анализ мочи:
- (Пример: "Без отклонений")
- Подпись лаборанта, дата
- Флюорография грудной клетки (срок действия 1 год):
- Дата проведения
- Заключение: (Пример: "Патологий не выявлено")
- Подпись рентгенолога, дата
На основании осмотров и анализов выносится итоговое заключение о состоянии здоровья поступающего.
- Заключение комиссии: "Годен к обучению в учебном заведении"
- Дата заключения: дд.мм.гггг
- Подписи всех членов комиссии, печать учреждения
7. Печати и подписи:
- Печать медицинского учреждения
- Подпись главного врача учреждения