Как сформировать, справка 86 у для работы образец?
Форма № 086/у
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для работы)
1. Личные данные:
- Фамилия: Иванов
- Имя: Иван
- Отчество: Иванович
- Дата рождения: 01.01.1980
- Адрес проживания: г. Москва, ул. Примерная, д. 1, кв. 1
- Паспортные данные: серия 1234, номер 567890, выдан 01.01.2000 ОУФМС России по г. Москве
3. Лечащий врач: Петрова А.Н., врач общей практики
4. Заключение врача:
Пациент Иванов Иван Иванович обследован и допущен к трудовой деятельности.
5. Результаты медицинского осмотра:
- Общий осмотр: Без патологий
- Зрение: 1,0 на оба глаза
- Слух: В пределах нормы
- Сердечно-сосудистая система: Без отклонений
- Дыхательная система: Без отклонений
- Опорно-двигательный аппарат: Без отклонений
- Нервная система: Без отклонений
- Кожные покровы: Без патологий
- Инфекционные заболевания: Отрицательный результат тестов на инфекционные заболевания, в том числе на ВИЧ, гепатиты B и C
- Хронические заболевания: Не выявлены
Пациенту рекомендуется регулярное медицинское обследование в установленном порядке и соблюдение режима труда и отдыха.
7. Подпись врача: ________________________
8. М.П. (печать медицинского учреждения):
9. Название медицинского учреждения:
Московская поликлиника №1
Адрес: г. Москва, ул. Медицинская, д. 2
10. Контактные данные медицинского учреждения:
Телефон: +7 (495) 123-45-67
E-mail: example@clinic.ru
Этот образец может варьироваться в зависимости от конкретных требований и особенностей медицинского учреждения. Для получения официальной справки обратитесь в вашу поликлинику или медицинское учреждение.