Справка 70 у образец

Как оформить, справка 70 у образец?​

СПРАВКА

№ 70/У

Дата выдачи: _______________

Организация: ______________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

ФИО пациента: _____________________________________________________________________________

(полностью: фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: «___» ____________ _____ г.

Амбулаторная карта №: ________________

1. Диагноз: ______________________________________________________________________________

(указать основной диагноз, а также сопутствующие заболевания)

1. Заключение по результатам обследования и лечения: _______________________________________

(описать результаты обследований и указать проведённое лечение, если применимо)

1. Срок временной нетрудоспособности: с «» __________ 20 г. по «» __________ 20 г.
   
2. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________
   

(указать, если необходимо продолжить лечение или назначить дополнительные обследования)

1. Условия труда: _________________________________________________________________________
   
   (в случае временных ограничений)
   

Подпись лечащего врача: ____________________________ /__________________________/

(подпись) (расшифровка)

Подпись руководителя медицинской организации: ____________________________ /__________________________/

(подпись) (расшифровка)

Печать медицинской организации

М.П.

Это пример оформления справки по форме 70/У.

 

[Klarika]

Ещё похожие записи:

Справка о захоронении для военкомата образец
Образец справки 182 н образец заполнения
Справка для бассейна взрослому образец
Справка о прохождении дактилоскопической регистрации образец
Справка медотвод от прививок образец