Как сформировать, справка 70 у для санатория образец?
Образец справки 070/у для санатория
Форма № 070/у
Форма медицинского заключения для санаторно-курортного лечения
1. Наименование учреждения здравоохранения:
[Название медицинского учреждения]
[Адрес медицинского учреждения]
[Телефон]
2. Фамилия, имя, отчество пациента:
[Фамилия, имя, отчество]
3. Дата рождения пациента:
[Дата рождения]
4. Место жительства пациента:
[Адрес]
5. Пол:
[Мужской/Женский]
6. Паспортные данные:
Серия и номер паспорта: [Серия и номер паспорта]
Дата выдачи: [Дата выдачи]
Кем выдан: [Кем выдан]
7. Основное заболевание и сопутствующие заболевания:
[Название основного заболевания и описание сопутствующих заболеваний]
8. Результаты обследования:
- Дата проведения обследования: [Дата]
- Описание результатов обследования: [Описание результатов обследования, например, лабораторные анализы, результаты рентгенографии и прочее]
- Общее состояние: [Описание общего состояния пациента]
- Функциональное состояние: [Описание функционального состояния пациента, например, работа органов и систем]
- Наличие хронических заболеваний: [Описание хронических заболеваний]
[Описание показаний для санаторно-курортного лечения, например, рекомендации по лечению, необходимость в специализированных процедурах]
11. Противопоказания для санаторно-курортного лечения:
[Описание противопоказаний, если таковые имеются]
12. Рекомендации по лечению и реабилитации:
[Рекомендации по лечению и реабилитации в условиях санатория]
13. Лечащий врач:
Фамилия, имя, отчество: [Фамилия, имя, отчество]
Специальность: [Специальность]
Стаж работы: [Стаж работы]
Место работы: [Место работы]
Подпись: ___________________
Дата: [Дата]
М.П. (Место печати медицинского учреждения)
14. Указания по дальнейшему наблюдению:
[Указания по наблюдению пациента после санаторного лечения]
15. Дата выдачи справки:
[Дата выдачи]
16. Подпись и печать учреждения:
Подпись: ___________________
М.П. (Место печати медицинского учреждения)
Примечания:
- Справка должна быть выдана лечащим врачом или врачом-консультантом медицинского учреждения.
- Справка должна быть заверена печатью медицинского учреждения.
- Для предъявления в санаторий справка должна быть выдана не позднее 30 дней до даты подачи заявления на санаторно-курортное лечение.