Как составить, справка 086у для поступления образец заполнения?
Справка формы 086/у предназначена для предоставления медицинского заключения о состоянии здоровья человека, поступающего в образовательные учреждения, особенно в медицинские или физкультурные учебные заведения. Вот подробное описание того, как заполнять справку 086/у:
Образец заполнения справки 086/у
1. Заголовок справки- В левом верхнем углу указывается полное наименование медицинского учреждения, которое выдает справку, и его юридический адрес.
- Ниже прописывается название формы: "Справка формы 086/у".
- Ф.И.О. полностью.
- Дата рождения.
- Адрес постоянного места жительства (по паспорту).
- Название учебного заведения, куда планируется поступление.
- Адрес учреждения.
- Общее состояние здоровья: Обязательно указывается, что пациент прошел медицинское обследование. Здесь нужно кратко описать общее состояние здоровья.
- История болезни: Указываются перенесенные заболевания и их последствия, если таковые имеются.
- Физическое развитие: Включает информацию о физическом развитии пациента, если требуется, например, вес, рост и индекс массы тела.
- Специальные обследования: Если для поступления необходимы специальные медицинские исследования, такие как анализы, рентген или ЭКГ, указываются их результаты.
- Основное медицинское заключение, в котором прописано, что пациент годен для поступления в конкретное учебное заведение, либо указаны ограничения, если таковые имеются.
- Справка должна быть подписана лечащим врачом, а также завизирована печатью медицинского учреждения.
- Подпись и Ф.И.О. врача, его должность.
- Указываются дата выдачи справки и место ее оформления (город или населенный пункт).
Пример заполнения:
Государственное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 5"
г. Москва, ул. Центральная, д. 25
Справка формы 086/у
Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.2005
Адрес: г. Москва, ул. Лесная, д. 12, кв. 34
Образовательное учреждение:
Факультет физической культуры и спорта
Московский государственный университет
г. Москва, ул. Университетская, д. 7
Медицинское заключение:
Общее состояние здоровья: удовлетворительное.
История болезни: хронических заболеваний не выявлено.
Физическое развитие: вес - 70 кг, рост - 175 см, индекс массы тела - 22.8.
Специальные обследования: ЭКГ в норме, результаты анализов соответствуют возрастной норме.
Заключение: Иванов И.И. годен для поступления в образовательное учреждение по специальности "Физическая культура и спорт".
Подпись врача: /подпись/
Ф.И.О. врача: Петрова Анна Владимировна
Должность: врач общей практики
Дата выдачи: 05.09.2024
Место выдачи: г. Москва
Убедитесь, что все данные точны и верны, а также соответствуют требованиям учебного заведения, в которое вы поступаете.
